关于短QT综合征的诊断与治疗

代写论文网： 【摘要】 短QT综合征(short QT syndrome，SQTS)是一种多基因遗传性心律失常性疾病，可致猝死，是一种新的、有猝死高度危险的综合征。目的 讨论短QT综合征的诊断与治疗。方法 根据患者临床表现结合病史与检查结果进行诊断并治疗。结论 诊断短QT综合征必须排除引起一过性QT间期缩短的继发性原因，如高温、血钙或血钾水平高、酸中毒、自主神经张力变化等。氟卡尼(钠通道阻滞剂)对Ikr、内向整流钾电流(Ik1)和瞬时外向钾电流(Ito)有阻断作用，可延长有效不应期而产生抗颤作用。
【关键词】短QT综合征 诊断 治疗
　　短QT综合征(short QT syndrome，SQTS)是一种多基因遗传性心律失常性疾病，可致猝死，是一种新的、有猝死高度危险的综合征。SQTS以QT间期和心室或心房不应期明显缩短、胸前导联T波对称性高而尖，无器质性心脏病证据，可发生阵发性房颤、室速或室颤，临床表现为眩晕、心悸，以及晕厥反复发作和/或心脏性猝死为特征。2000年Gussack等首次报道短QT间期综合征，随后Gaita等报告两个SQTS家系。最近发现短QT综合征家族中编码Ikr和Iks电流通道的HERG(KCNh3)基因和KCNQl基因存在错义突变。突变通道持续开放，Ikr或Iks电流增加，导致动作电位时限(APD)缩短，在心电图上表现为QTc缩短。SQTS呈常染色体显性遗传，分为三型：SQTSl型为HERG基因(KCNh3)错位突变C1764A(或C1764G)引起，突变体Ikr电流明显增强；SQTS2由KCNQl基因突变(V307L)、由Iks电流增强引起；SQTS3由Ik1基因KCNJ2突变、Ik1电流增强所致。
　　QT间期异常延长与致命性室性心律失常和猝死的危险性增加有关，近年的研究表明，短QT间期也与致命性心律失常和猝死有关。Algra等从6693例连续的动态心电图记录中测量了QT间期，发现猝死的危险不仅存在于长QT间期的患者，而且也存在于短QT间期(&<400 ms)的患者。QT间期异常者(QTc延长和缩短)与QTc正常者(400～440ms)相比，猝死的危险增加2倍。QTc延长的相对危险度为2.3，QTc缩短的相对危险度为2.4。根据对14379例健康人QT间期的研究，提出QT间期的心率预计值(QTp)，计算公式为 QTp=656/(1+心率/100)，14379例健康人中实测QT间期短于QTp的88％者为360例，占2.5％。Gussak等认为以该预测值的88％(QTp×88％)作为QT间期的下限是合理的。而Luo和Tompkins通过对10 000余例健康人的研究，提出以QTc为指标的QT间期下限值，即QTc&<363ms(&<60bpm)或&<382ms(60～90bpm)。一般用Bazett矫正公式计算心电图QTc值≤300ms可诊断为短QT间期(SQTI)，或以QT期间&<QTp的88％作为SQTS的诊断标准，QTp=656/ (1+心率/100)。SQTS作为一种致恶性心律失常的家族遗传性疾病而逐渐被人们所重视。
　　1 遗传学基础
　　心电图上的QT间期代表了心室复极时间，在正常情况下，QT间期取决于内向钠电流、钙电流和外向钾电流、氯电流的表达和相互之间的平衡。QT间期也受心率和心外因素的影响，如酸中毒、高钙血症、儿茶酚胺、乙酰胆碱等。QT间期缩短意味着心室肌的有效不应期缩短(ERP)，而ERP缩短易发生快速性室性心律失常(如室速和室颤)。
　　目前已明确3种致病基因，包括HERG/KCNh3、KVLQTl/KCNQl和Kir2.1/KC-NJ2，这些基因突变可导致钾通道功能亢进。SQTSl相关基因HERG(KCNh3)位于染色体7q35-36；SQTS2相关基因KCNQl位于染色体1lpl5.5；SQTS3相关基因KCNJ2位于染色体17q23.1-24.2。SQTSl是HERG(KCNh3)基因突变使HERG通道持续开放、Ikr增加，导致动作电位复极加速，表现为QT间期缩短；SQTS2是编码Iks钾通道的KCNQl基因V307L突变而致Iks增强，加速心室复极，引起QT间期缩短；SQT3是编码Ik1钾通道 KCNJ2基因G514A突变引起，突变增强内向整流钾电流(Ik1)，加速终末期复极而缩短动作电位时间。
　　有效不应期是代表心房肌和心室肌易损性的重要参数，但仅有不应期的缩短并不意味着就会出现心律失常，心肌有效不应期的缩短仅可使短QT综合征患者易于发生室速、室颤或房颤，而室速、室颤和房颤的持续常还需折返机制来维持，因此，Brugada等推测：短QT综合征患者除QT间期和不应期缩短外，心室壁或心房壁跨壁不应期的离散度是患者发生室速、室颤或房颤的前提之一。
　　2 临床表现　　
　　短QT综合征在心电图上表现为QT间期缩短，无心脏结构性病变，有心原性猝死的家族史以及严重或轻微的心律失常事件发生。患者可发生阵发性房颤、室速或室颤，临床上常表现为心悸、眩晕、甚至发生猝死。可在任何年龄发病，男性和女性均有，提示此综合征以常染色体显性遗传方式传递。Gussak等报道1个家系3例患者的QT间期均小于QTp的80％。2003年Gaita等报告2个SQTS家系，其猝死的发生率相当高，猝死者经尸检均未发现器质性心脏病，所有6例存活者的心电图均为持续性sQTSl，且QT间期不随心率变化而改变，无创和有创检查均未见器质性心脏病。Priori等发现的SQTS3具有独特的不对称 T波心电图表现，SQTS3患者发生折返性心律失常的风险更大。
　　表 短QT综合征的临床研究
　　
　　Gaita等对2个家系4例患者进行了电生理检查，第一个家系在2个心室部位(右心室心尖部和流出道)以2个不同的起搏周长、发放1到2个早搏刺激至不应期进行心室程序刺激，第二个家系也在2个心室部位(右心室心尖部和流出道)以3个不同的起搏周长、发放1到3个早搏刺激至不应期进行心室程序刺激。然后静注氟卡尼2mg/(kg•10min)，重复程序刺激，以排除Brugada综合征。这4例患者在电生理检查时心房和心室不应期均较短，其中3例诱发出室速。心房程序刺激时，有自发性房性心律失常病史者可诱发出房颤。其中1例在静注氟卡尼后，心室有效不应期延长至190ms，仍能诱发出室颤。另有1例在任何起搏位点和不同起搏周长刺激时，心室不应期均为140ms，其程序刺激未能诱发出持续性室速。 转贴于 　　 短QT间期有两种形式：特发性持续性短QT间期(非频率依赖性)和慢频率依赖性 QT间期矛盾性缩短。
　　(1)特发性持续性短QT间期(非频率依赖性)：Gussak等首次报告了几个不明原因的(特发性)与严重心律失常相关的短QT间期病例，其中一个家系的3名成员有相同的心电图表现：特发性异常短QT间期，QT间期均低于预测值(QTp的80％)。先证者为17岁女性，QT间期280 ms(QTp的71％)，其QT间期与心动周长无关；其哥哥的QT间期272ms(QTp的66%)；其母亲的QT间期为260ms(QTp的69%)。
　　另外有学者报道l例37岁的女性白种人也有相似的心电图表现，QT间期266ms(QTp的62％)。Gaita等报道2个不同家系的所有6例患者心电图均表现为短QT间期，不同时间和年龄的心电图均有这种复极改变，QT间期均&<300 ms，且与心率变化或运动时无关。2003年Schimpf等报道2个家系5名患者均为持续性短QT间期。
(2)慢频率依赖性QT间期矛盾性缩短：Gussak等报告了短QT综合征的另一种形式，即慢性频率依赖性QT间期矛盾性缩短。1例4岁非洲裔美洲早产儿女孩，出现发育延迟和严重的心脏骤停事件，动态心电图监测发现一过性心动过缓，QT间期矛盾性(慢频率依赖性)逐渐缩短至216ms，并伴有一过性T波改变。
　　3 诊断
　　从心电图异常的无临床症状者到猝死者之间，短QT综合征的临床疾病谱较宽，涵盖症状轻微的眩晕者、心悸反复发作者、阵发性房颤者、晕厥反复发作者和猝死生还者等。 SQTS的诊断要点：(1)QT间期明显缩短，大部分患者的QTc间期均&<300ms，部分患者胸导联T波高尖、对称。(2)心悸、眩晕，室性心动过速 / 室颤，晕厥反复发作及心脏性猝死。临床上既有QT间期持续缩短但无症状的患者，也有以心脏猝死作为首发表现的患者。(3)大部分患者有家族史，但也有散发病例。(4)受累家系中，男女均可发病，提示该综合征以常染色体显性遗传方式进行传递。(5)超声、MRI和运动负荷试验等客观检查均未发现器质性心脏病的证据。(6)SQTS患者出生后第一年内发生心脏性猝死的情况并不少见，提示 SQTS可能是新生儿猝死综合征的一个重要原因。此外，SQTS易并发房颤，尤其是家族性患者。(7)心室动作电位时程(ERP)均明显缩短，一般均&<170ms，心室易损性增加，易诱发单形性室速。
　　诊断短QT综合征必须排除引起一过性QT间期缩短的继发性原因，如高温、血钙或血钾水平高、酸中毒、自主神经张力变化等。我国有学者于1994年报道了l例SQTS患者(女性，21岁)，QT间期为250ms，QT/QTp为71％，QTc间期为281ms，无器质性心脏病证据，可反复发生室速和室颤。
　　SQTS是遗传性离子通道病，基因突变是其发病基础，因其可诱发VF、VT或AF而导致晕厥及猝死，但该病的诊断率仍较低，故对年轻的AF、VT或VF患者而心脏结构和功能正常的，应高度警惕此类病变，以便及早采取有效的干预措施，防止猝死。
　　4 治疗
　　氟卡尼(钠通道阻滞剂)对Ikr、内向整流钾电流(Ik1)和瞬时外向钾电流(Ito)有阻断作用，可延长有效不应期而产生抗颤作用。Gaita等发现使用氟卡尼治疗后，QT间期和有效不应期明显延长，多数室速/室颤不再被诱发。氟卡尼使动作电位时限延长的作用明显小于I a类抗心律失常药物。短QT综合征患者心脏性猝死可发生在睡眠后，提示交感神经活性和儿茶酚胺水平增加可诱发心律失常事件的发生，因此应考虑使用Ia类、Ic类或β受体阻滞剂，但尚缺乏有说服力的临床资料。Gaita等对6例SQTS患者行药物治疗试验，发现Ic和Ⅲ类抗心律失常药物不能有效延长QT间期，而奎尼丁可以延长短QT综合征的 QTc间期，当心室有效不应期延长到≥200ms时，心室程序刺激不能再次诱发室颤。奎尼丁通过作用于各种钾电流，尤其是阻断Iks，使短QT间期病人的离子电流恢复平衡。奎尼丁可能是一种有效的、潜在的SQTS治疗药物。对于那些不能行ICD治疗或ICD放电频繁的病人，可以推荐奎尼丁治疗。氟卡尼则为奎尼丁不能耐受者的第二选择。
　　钾通道抑制剂(Ⅲ类抗心律失常药)几乎不能增加SQTS患者的ERP和QT间期，因为患者的HERG基因错义突变后，不但引起钾通道的功能增益，而且导致通道蛋白的结构改变，大大降低了通道与药物之间的亲和力。索他洛尔仅能轻度延长QTc。
　　短QT综合征目前尚无危险分层方案，应进行心内电生理检查。对于能诱发恶性心律失常者，应建议植入ICD以预防猝死。Schimpf等对多例患者的试验表明，植入心脏自动除颤器(ICD)是目前短QT综合征患者唯一有效的治疗和预防猝死的方法。
参 考 文 献
[1]戴瑞鸿. 内科疾病诊断标准.上海：上海科技教育出版社，1991.197～198.
[2]黄宛，主编. 临床心电图学.第4版.北京：人民卫生出版社，1993. 305-324.