胃下部癌常规病理阴性No.9组淋巴结微转移分析

　　　　　　作者：徐克锋 周岩冰 刘相萍 李玉军 从林 李宇

【摘要】 目的 检测胃下部癌常规病理阴性No.9组淋巴结微转移情况，并分析淋巴结微转移与临床病理因素的关系。方法 分别应用淋巴结组织连续切片法和端粒重复序列扩增(TRAP)酶联免疫吸附试验(ELISA)方法，检测41例胃下部癌病人No.9组82枚常规病理阴性的淋巴结(每例2枚)，结合临床病理资料进行统计分析。结果 连续切片法检测发现3例病人4枚淋巴结发生微转移，对该4枚淋巴结行端粒酶活性检测，结果均呈阳性。对连续切片阴性者检测发现另有8例病人的13枚淋巴结发生微转移，两种检测方法的差异具有显著性(χ2=6.125，P&<0.05)。本组病人No.9组淋巴结微转移率为26.83%(11/41)，其淋巴结微转移度为20.73%(17/82)。淋巴结微转移与病人年龄、性别、分化程度差异无统计学意义(χ2=0.322～1.328，P&>0.05)，但与原发肿瘤大体分型、肿瘤直径、浸润深度及临床分期有关(χ2=5.455～8.389，P&<0.05)。结论 胃下部癌病人No.9组淋巴结有较高的微转移率，建议对常规病理检查无淋巴结转移病人行微转移检测，以准确分期及指导治疗。
【关键词】 胃肿瘤;肿瘤转移;病理学;淋巴结
[ABSTRACT] Objective To investigate the lymph node micrometastasis of negative group9 lymph nodes by conventional pathology in lowerpart gastric cancer and analyze its association with clinical pathology. Methods Serial sections and telomeric repeat amplication protocol (TRAP)enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) were applied to detect lymph node micrometastasis of 82 negative lymph nodes in 48 patients (two in each case) with lowerpart gastric cancer，the data was analyzed statistically. Results Micrometastasis was found in four lymph nodes (3 cases) by serial sections and by TRAPELISA. For negative lymph nodes on conventional pathology， 13 lynph nodes (8 cases) were found positive by TRAPELISA， the difference between the two methods were significant (χ2=6.125，P&<0. 05). In the present study， the micrometastasis rate of group9 lymph nodes was26.83%(11/41) and the ratio of lymph node micrometastasis was 20.73%(17/82). The differences among micrometastasis， patient’s age，gender and histological differentiation were not statistically significant (χ2=0.322-1.328，P&>0. 05)，but were associated with gross typing and diameter of the tumor，depth of infiltration and TNM staging (χ2=5.455-8.389，P&<0.05). Conclusion Group9 lymph nodes in lowerthird gastric cancer have a relatively higher rate of micrometastasis. For a negative lymphnode findings， micrometastasis check is recommended for exact staging and therapy.
　　[KEY WORDS] Stomach neoplasms; Neoplasm metastasis; Pathology; Lymph nodes
　　1977年，ATTIYEHF等[1]首次报道微小转移，即部分病人在治疗时体内已存在着用常规检查方法如影像学、常规病理学方法不能检出的非血液系统恶性肿瘤微小转移灶。1993年，国际抗癌联盟指出，肿瘤转移灶生长至1～2 mm称为微转移。而自1989年MORIN[2]在人宫颈癌细胞中发现活化的端粒酶以来，端粒酶逐渐成为最具广谱和肿瘤特异性的肿瘤标志物之一。以前，我们曾应用连续切片法与端粒重复序列扩增(TRAP)酶联免疫吸附试验(ELISA)方法对胃下部癌No.7、No.12及No.11p组淋巴结微转移情况进行过研究。本文采用同样方法继续检测胃癌No.9组常规病理阴性淋巴结的端粒酶活性表达，进一步完善胃下部癌第2站淋巴结微转移状况的评估，并分析淋巴结微转移与各临床病理特征的关系。现将结果报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集2007年9月～2008年9月青岛大学医学院附属医院治疗的胃下部癌病人41例，其中男28例，女13例;年龄27～79岁，平均54岁。肿瘤均位于胃下部，术式为根治性远端胃次全切除术，标准D2或D2+，均由同一手术者独立完成。组织分型：高分化腺癌2例，中分化腺癌6例，低分化腺癌33例(含低分化黏液腺癌2例，印戒细胞癌2例)。按照肿瘤大体分型(Borrmann分型)标准，Ⅰ型3例，Ⅱ型11例，Ⅲ型21例，Ⅳ型2例;另4例为早期胃癌，其中黏膜内癌2例，黏膜下癌2例;ⅡA型1例，ⅡB型3例。根据1997年UICC胃癌新TNM分期标准，术后病理分期Ⅰa期4例，Ⅰb期7例，Ⅱ期12例， Ⅲa期9例，Ⅲb期7例，Ⅳ期2例。全部病人术前均未接受放化疗。另选5枚正常非肿瘤病人的肠系膜淋巴结作为对照。
　　1.2 方法
　　术中标本离体后15～30 min内取材，选取No.9组肉眼观察肿大淋巴结，每个平均分两半，一半送常规病理检查;另一半立即放入经无酶处理的EP管中并置液氮速冻，迅速转移至-80 ℃冰箱冻存。常规病理检查阴性的淋巴结入选本实验。符合标准的阴性淋巴结共计82枚， 41例病人各取得2枚，单个淋巴结直径3～10 mm。对常规病理检查阴性淋巴结再行淋巴结组织连续切片和端粒酶TRAPELISA方法检测淋巴结微转移情况。连续切片检查步骤：40 g/L甲醛固定24 h，脱水、透明、浸蜡、包埋，连续切片(2～3 μm)，苏木精伊红染色，并由高年资病理科医师反复、仔细阅片。端粒酶活性检测采用孙振青等[3]的方法，使用TRAPELISA试剂盒(ROCHE公司产品，德国)检测。
　　1.3 统计学处理
　　采用简明统计软件10.32软件包对数据进行处理，数据间比较采用χ2检验，以P&<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结 果
　　本文41例胃癌病人的82枚常规病理检查阴性No.9组淋巴结中，经连续切片法检出3例病人4枚淋巴结发生微转移;而用TRAPELISA法检测，该3例病人4枚淋巴结均呈阳性。对连续切片阴性者检测，有8例病人的13枚淋巴结检测到端粒酶阳性表达。5份正常对照淋巴结均无端粒酶表达。连续切片检查和TRAPELISA方法在检测胃癌淋巴结微转移方面，差异具有统计学意义(χ2=6.125，P&<0.05)，TRAPELISA法的敏感性更高。本组病人淋巴结微转移率为26.83%[(3+8)/41]，其淋巴结微转移度为20.73%[(4+13)/82]。本组病人No.9组淋巴结微转移与病人年龄、性别、组织学类型无关(χ2=0.322～1.328，P&>0.05)，但与原发肿瘤大体分型、肿瘤大小、浸润深度及TNM分期有关(χ2=5.455～8.389，P&<0.05)。见表1。表1 临床病理因素与胃癌No.9组淋巴结微转移的关系(例)临床病理因素
　　3 讨 论
　　淋巴结转移是胃癌的主要转移扩散途径，在胃癌病人的临床分期及预后评价中有十分重要的意义，而部分已行胃癌根治术且常规病理检查无淋巴结转移的病人术后仍发生转移和复发，提示漏检的胃癌淋巴结微转移是影响胃癌病人转移和复发的主要因素。
　　对于淋巴结微转移的检测，连续切片法是最早的检测方法之一。GUSTERSON[4]认为近1/5常规检查淋巴结阴性者，在连续切片时发现微转移。陈峻青等[5]对38例胃癌切除标本2 046个淋巴结美蓝染色后常规切片转移阴性者，再行连续切片，发现转移阳性者仅为1.12%(23/2 046)。本文连续切片法检测No.9组淋巴结微转移检出率为7.32%(3/41)，但此方法工作量大，且受阅片病理医师主观影响，在临床上很难推广应用。相比之下，端粒酶活性检测法对微转移的诊断具有很多优点。端粒酶在正常细胞中是失活的，而接近90%的恶性肿瘤端粒酶活性升高，是目前已知最具广谱和肿瘤特异性的肿瘤标志物之一。文献[3，6，7]利用端粒酶TRAPELISA法分别检测No.7、No.12和No.11p组淋巴结微转移率分别为43.5%、33.33%和44.19%，进一步证实了该方法具有稳定性、敏感性及实用性。

　　胃癌淋巴结微转移与特定的临床病理因素相关，本研究对No.9组淋巴结微转移的研究表明，胃下部癌淋巴结微转移与病人年龄、性别、组织分型无关，而与肿瘤大体分型、大小、浸润深度及TNM分期有关，随着Borrmann分型提高、肿瘤直径增大、浸润胃壁深度的增加及TNM分期的升高，淋巴结微转移率均增加，这与SASAKI等[8]、李宇等[9]报道相近。但本研究未显示肿瘤组织分化程度对微转移有影响。
　　目前，对微转移检测的意义仍有争议。多数学者认为有淋巴结微转移的胃癌病人预后较差，其5年生存率低。EUNGSEOK等[10]报道，有淋巴结微转移者的5年生存率为49%，无淋巴结微转移者为76%，而且淋巴结微转移与肿瘤浸润深度呈正相关，是预后的一项独立因素。YASUDA等[11]报道，预后与淋巴结微转移数目有关，有淋巴结微转移的病人5年生存率为66%，无转移者为95%;微转移淋巴结4个以上时，5年生存率明显降至29%，提示对常规病理检查阴性病人的淋巴结微转移进行检测有重要意义，是指导进一步治疗的依据。而FUKAGAWA等[12]用免疫组化细胞角蛋白法检测3 107例早期胃癌病人的4 484枚淋巴结，结果38例病人87枚淋巴结发生微转移，有微转移和无微转移的5年生存率分别为89%、94%，10年生存率分别为74%、79%，认为淋巴结微转移对胃癌预后影响不大。毕竟淋巴结微转移并不等于显性转移，因为淋巴结内这一小簇或单个癌细胞是否继续生长或处于静止状态或被机体消灭，取决于机体的免疫力及其他因素。术后胃癌病人的预后是受多种因素共同作用和影响的，单中心、小样本的实验在病例选择及实验方法等差异都会影响结果。我们也将在下步工作中进行严格的随访工作，观察微转移与预后的关系。
【参考文献】
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