作者：王黎 王世端 李淑虹 潘维敏 宋建防
【摘要】 目的 以脑电双频指数(BIS)值45～55作为麻醉深度监测指标，探讨七氟醚和异丙酚诱导对病人气管插管时血压和心率的影响。方法 选择60例ASA Ⅰ或Ⅱ级择期行上腹部手术的病人，随机分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组（各20例），分别给予七氟醚、异丙酚、七氟醚+异丙酚麻醉。观察3组病人气管插管前后的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)和心率(HR)的变化。结果 气管插管即刻Ⅰ、Ⅱ组HR明显加快（F=18.84～23.17，q=7.93～7.98，P&<0.05），插管后各组HR与插管前比较差异则无显著性(P&>0.05)。3组病人血压在气管插管前均降至最低（F=9.76～18.47，q=8.07～13.21，P&<0.01），气管插管后有所上升，插管后1～2 min时达高峰（q=4.36～6.75，P＜0.05），7 min后渐回到插管前水平(P&>0.05)。3组间比较，气管插管后1 min，Ⅱ组SBP、DBP、MAP高于其他两组，差异有显著性（F=7.86～21.30，q=5.41～8.57，P&<0.01）；而Ⅰ、Ⅲ组间比较，差异则无显著性(P&>0.05)。结论 七氟醚吸入麻醉诱导与异丙酚静脉麻醉诱导相比，能使病人气管插管时的血流动力学状态更加平稳，更适用于临床麻醉诱导。
【关键词】 七氟醚；二异丙酚；插管法，气管内；血流动力学；麻醉，全身
异丙酚是近年临床上常用的短效麻醉药，具有代谢排泄快，无蓄积，麻醉可控性强的优点，但单纯应用异丙酚麻醉的镇痛效果差，且用量大，易产生循环抑制作用。异丙酚与不同药物复合应用不仅可明显减少静脉麻醉时异丙酚的用量，且使术中血流动力学相关参数更加稳定[1，2]。七氟醚为酯类吸入性全身麻醉药，除了具有血气分配系数低、诱导苏醒迅速的优点，还兼有镇痛和肌松的作用。本研究在脑电双频指数(BIS)监测下，观察七氟醚、异丙酚分别诱导及二者联合诱导对病人气管插管时血流动力学的影响，以指导麻醉管理，使病人更舒适地度过诱导期。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 病例选择及分组
择期上腹部手术病人60例，男33例，女27例；年龄35～60岁，体质量50～80 kg。ASAⅠ或Ⅱ级，无高血压、糖尿病病史，无心肺疾患及神经系统功能障碍，无服用镇痛、镇静药物史，且肝肾功能正常。随机分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，每组20例。3组病人一般资料差异无显著性(P&>0.05)。见表1。
表1 各组病人一般资料的比较（略）
1.2 麻醉方法
麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，东莨菪碱0.3 mg。入室后开放上肢静脉通路，静脉滴注乳酸林格液。连接心电图(ECG)机，行心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)及BIS监测后，行桡动脉穿刺置管，监测直接动脉压(ABP)。病人安静3 min后实施麻醉诱导：依次静脉注射迷达唑仑 0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg后，Ⅰ组病人吸入体积分数为0.06的七氟醚（喜保福宁，丸石制药株式会社）；Ⅱ组以2 mg/L为起始靶控浓度启动异丙酚(得普利麻，阿斯利康制药有限公司)TCI泵（Diprifusor TCI系统，英国AstraZeneca公司生产，由Graseby 3500注射泵、靶控输注软件和得普利麻预充注射器组成）；Ⅲ组以1 mg/L作为恒定的靶控浓度启动异丙酚TCI泵，并同时吸入体积分数0.03的七氟醚行麻醉诱导，Ⅰ、Ⅲ组氧流量均为6 L/ min。待BIS降至75后静脉注射维库溴铵0.12 mg/kg，经面罩纯氧通气3 min， BIS降至55以下行气管插管。气管插管成功后接北美Narkomed GS麻醉机行机械控制通气，调整氧流量为1 L/min，并调节潮气量及呼吸频率使呼气末CO2分压（PetCO2）维持在3.99～4.66 kPa。此后根据BIS值的变化，Ⅰ、Ⅲ组调整七氟醚吸入浓度，Ⅱ组调整异丙酚血浆靶控浓度（以0.1 mg/L递增或递减），维持BIS值在45～55范围。气管插管后如BIS值在45～55范围，而平均动脉压（MAP）和HR升高或降低超过基础值30％以上并持续超过2 min，使用硝酸甘油和艾司洛尔（爱络，齐鲁制药厂）或麻黄碱和阿托品对症处理，但此类病人被排除在本文资料之外。
1.3 监测指标
在病人入室后麻醉前(基础值)、气管插管前即刻、气管插管后即刻和气管插管后1、3、5、7、9 min，采用Phlips Agilent M1205 V26多功能监护系统(Phlips公司，德国)监测ECG、HR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、MAP、SpO2，并采用该系统配备的脑电双频谱指数及额肌电模块(M1034A模块及ASPECT标准四电极传感器)分别监测BIS和EMG，M1026A麻醉气体模块监测PetCO2、七氟醚吸入和呼出浓度。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，结果用±s表示，数据间比较采用单因素方差分析。
2 结果
2.1 插管前后BIS值的变化
麻醉诱导前3组病人BIS值差异无显著意义（P&>0.05）。BIS值在麻醉诱导前处于92～98之间，诱导后明显下降，气管插管后维持在50左右，各组BIS值在各时点差异均无显著意义（P&>0.05）。见表2。
2.2 插管前后HR的变化
与基础值相比较，3组病人诱导后HR变化不明显，气管插管后即刻Ⅰ、Ⅱ组HR则明显加快（F=18.84～23.17，q=7.93～7.98，P&<0.05）；气管插管后各时点各组HR与插管前比较，差异无显著意义（P&>0.05）。见表2。
2.3 插管前后 SBP、DBP和MAP的变化
与基础值比较，气管内插管前3组病人的SBP、DBP、MAP均降至最低（F=9.76～18.47，q=8.07～13.21，P&<0.01），但3组间差异均无统计学意义（q=0.56～1.11，P&>0.05)。 气管内插管后即刻，3组病人血压明显上升，插管后1～2 min时达高峰（q=4.36～6.75，P＜0.05）；7 min后渐回到插管前水平（q=0.73～2.74，P＞0.05）。3组间比较，气管插管后1 min， Ⅱ组SBP、DBP、MAP高于其他两组，差异有显著性（F=7.86～21.30，q=5.41～8.57，P&<0.01），而Ⅰ、Ⅲ组间差异则无显著性（q=1.32～2.93，P&>0.05)。Ⅱ、Ⅲ组比较，仅SBP与MAP差异有显著性（q=3.09～4.25，P&<0.05）。见表2。
全身麻醉气管插管先于手术操作，虽属短时伤害性刺激，但气管插管时喉镜的放置和导管的插入，使会厌感受器、舌根部肌肉深部感觉器及气管黏膜受到直接刺激，引起交感肾上腺系统活动亢进，表现为心率加快，血压升高，以喉镜使用后30～45 s时最为剧烈，持续3～5 min后逐渐恢复到原有水平。诱导过程中病人要达到相当的麻醉深度，气管插管所需的药物最低有效浓度较切皮时高30%[3]，急剧的血流动力学状态变化常在所难免。因此，既达到足够的麻醉深度又不出现急剧的血流动力学变化具有十分重要的临床意义。
表2 各组病人气管内插管前后BIS、HR、SBP、DBP和MAP的变化（略）
与基础值比，F=9.76～23.17，*q=3.09～7.98，P&<0.05，**q=8.07～13.21，P&<0.01；与插管前比，F=8.58～18.47，◇q=3.55～4.97，P&<0.05，◇◇q=6.43～12.04，P&<0.01；与Ⅰ组比，#q=3.09～4.98，P&<0.05，##q=5.41～8.57，P&<0.01；与Ⅱ组比，△q=3.09～4.25，P&<0.05，△△q=5.41～8.57，P&<0.01
BIS是目前反映麻醉深度较为理想的监测方法之一，可很好反映异丙酚、迷达唑仑及七氟醚等的镇静程度。在BIS监测下可有效降低药物用量及术中知晓的发生率。但由于伤害性刺激引起的体动反应是脊髓介导的，而BIS反映大脑皮质的电活动和麻醉的镇静组分，因此不能完全依靠BIS来预测刺激引起的体动或血流动力学状态改变。复合应用某些药物，如麻醉药、镇痛药、肌松药、肾上腺素能阻断药及血管扩张药等，或复合多种麻醉方法可有效地防治这些体动反应和有害的心血管反射。
七氟醚是一种酯类吸入性全身麻醉药，血气分配系数低、气道刺激性弱，和其他吸入性麻醉药相比，有麻醉诱导快的特点。异丙酚是一种快速短效的静脉全麻药，具有麻醉效能强、起效快、持续时间短、苏醒迅速而平稳、不良反应少的特点，但有较强的循环抑制作用，同时具有降低交感神经活性的作用。有文献报道，七氟醚、异丙酚用于麻醉诱导可引起与剂量相关的血压下降，但血压仍在正常范围内，无需处理，而心率却能保持相对稳定，其降压作用与外周血管扩张有关。本研究中3组病人诱导后(气管内插管前)血压显著下降而心率无显著改变，与其结果一致。本研究还显示，气管插管后3组病人血压明显上升，Ⅱ组与其他两组比较SBP、DBP、MAP升高更加明显，而Ⅰ、Ⅲ组比较虽然差异无显著性，但Ⅰ组在气管插管前后血压的波动较Ⅲ组更为缓和，说明七氟醚吸入麻醉在对抗机人的气管插管反应方面更优于异丙酚静脉麻醉，可减轻插管所致的血压升高和心率增快反应，降低插管所致的自主神经紧张度特别是交感神经紧张度的增高。其机制也可能与吸入麻醉药兼有镇痛作用有关。有研究表明，脊髓的NMDA受体是吸入麻醉药安氟醚、异氟醚、七氟醚镇痛作用的重要靶位[4，5]。KATI等[6]比较了使用七氟醚和异丙酚麻醉诱导对于喉罩插入的影响，结果显示，使用七氟醚进行麻醉诱导发生呼吸暂停的概率明显小于使用异丙酚，且认为七氟醚可以取代异丙酚进行麻醉诱导。另外，PETER等[8]研究显示，七氟醚与异丙酚相比具有心肌保护作用，可以减少心律失常发生率，提高心功能，减少梗死面积，因此对于老年人及心血管功能差者，七氟醚可能比异丙酚更适合用于麻醉诱导及维持。
总之，与异丙酚麻醉诱导下行气管插管相比，七氟醚麻醉诱导能提供更稳定的血流动力学状态，可以作为临床麻醉的较佳选择。
参考文献
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[2]彭隽，王士雷，褚海辰，等. 小剂量氯胺酮对靶控输注异丙酚全麻时BIS 值的影响[J]. 青岛大学医学院学报， 2005， 41 (3):248251.
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[6]KATI I， DEMIREL C B， HUSEYINOGLU U A， et al. Comparison of propofol and sevoflurane for laryngeal mask airway insertion[J]. Tohoku J Exp Med， 2003(3):111118.
[7]PETER F， CONZEN M D， SUSANE FISCHER M D， et al. Sevoflurane provides greater protection of the myocardium than propofol in patients undergoing offpump coronary artery by pass surgery[J]. Anesthesiology， 2003，99(4):826.