【摘要】 目的 探讨胰十二指肠切除术后胃瘫(PGS)的诊断、鉴别诊断和治疗方法。方法 回顾性分析8例胰十二指肠切除术后PGS病人的临床资料。本组所有病人胰十二指肠切除术消化道重建均采用Child法，术后留置胃管、鼻肠管。PGS发生于术后的5～12 d，通过术后临床表现、泛影葡胺上消化道造影及胃镜检查证实诊断。所有病人均行非手术治疗，予持续胃肠减压， 分阶段营养支持，改善胃动力等保守治疗。结果 8例中2例于2周内恢复，3例于4周内恢复，3例于6周内恢复，最长1例40 d恢复，平均病程25.8 d。所有病人均治愈，无再次手术病人。结论 PGS是胰十二指肠切除术后的常见并发症，结合临床表现以及辅助检查结果不难做出诊断。应采取积极保守治疗，包括分阶段营养支持、改善胃肠动力等，避免再次手术。
【关键词】 胰十二指肠切除术；术后并发症；诊断；治疗学
术后胃瘫(PGS)是指各种手术后出现的一种功能性胃排空障碍，它是消化道手术后常见的早期并发症之一。其主要特征是胃排空速度延迟，故又称为胃排空延迟症[1]。PGS是胰十二指肠切除术后常见并发症，有报道称其发病率约占胰十二指肠切除病人的8%～40%[2]。虽然PGS不是胰十二指肠切除术后致命并发症，但它明显延长了病人的住院时间，增加了住院费用，加重了病人的心理负担，延缓了病人康复过程。因此，正确诊断及治疗PGS具有重要的临床意义。本研究将胰十二指肠切除术后8例PGS病人的诊断以及治疗情况报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2006年9月～2007年6月，我科行胰十二指肠切除术58例，发生PGS者8例，发生率13.8%。其中男5例，女3例；年龄49～68岁，平均57.6岁。所有病人均择期在全麻下行胰十二指肠切除术，消化道重建均采用Child法，于胆肠、胰肠吻合口前后各置1条腹腔引流管自右侧腹壁引出。所有病人均留置胃管、鼻肠管，胃管放入输入襻，鼻肠管跨过胃空肠吻合口30 cm放入输出襻。
1.2 临床表现
PGS症状出现于术后5～12 d，平均7.8 d。其中3例为拔除胃管改流质饮食后出现，5例为拔除胃管改半流质饮食后出现。所有病人均出现上腹部不适、饱胀、泛酸、恶心、呕吐大量含胆汁的胃液，呕吐后症状缓解或消失，均无排气、排便，2例出现剑突下隐痛不适。查体：腹部平坦，未见胃肠型和蠕动波，无明显压痛，胃区叩诊呈鼓音，振水音阳性，肠鸣音弱。胃管负压吸引减压每天大约800～2 000 mL，平均1 050 mL。
1.3 诊断及治疗方法
本组8例病人泛影葡胺上消化道造影均显示残胃蠕动不佳或不蠕动。胃镜检查可见残胃无蠕动，吻合口充血水肿，胃镜可以通过吻合口。均行非手术治疗，包括心理治疗、禁饮食、持续胃肠减压、营养支持、维持水电解质酸碱平衡、应用促胃动力及制酸药物、间断输入新鲜血浆并间断给予针灸治疗。所有病人营养支持均以肠内营养为主，肠外营养为辅。
2 结果
本文8例中2例于2周内恢复，3例于4周内恢复，3例于6周内恢复，最长1例40 d恢复，平均病程25.8 d。所有病人均治愈，无再次手术者。
3 讨论
目前认为，胰十二指肠切除术后PGS是一功能性改变，发病机制尚不清楚，胰十二指肠切除术后PGS的发生可能与以下几个因素有关：①胃动力障碍;②胃肠运动的不协调性;③胃壁顺应性降低;④胃电活动异常， 胃电节律紊乱使胃产生逆向移行性慢波， 胃收缩运动减弱或缺乏，干扰胃肠道对内容物的清扫运动;⑤异常的胃肠激素和肽类的作用;⑥迷走神经紧张性降低，迷走神经切除及糖尿病累及内脏自主神经后易发生胃瘫， 抗胆碱能药物能诱发和加重胃瘫;⑦胰高血糖素血症、高糖血症、应激反应、感染、代谢及药物等因素也可能参与胃瘫的发生[3]。 转贴于 对于胰十二指肠切除术后PGS的诊断，我们认为可以从病史、体征以及辅助检查几个方面进行。①术后肛门排气后出现持续上腹胀满不适， 剧烈呕吐，呕吐物含有胆汁；②查体发现上腹部稍膨隆， 无压痛或有轻压痛， 有振水音， 肠鸣音减弱或消失，每日呕吐量或胃肠减压量&>1 000 mL；③辅助检查: 上消化道造影显示残胃蠕动不佳或无蠕动，胃镜检查可见残胃无蠕动波， 吻合口充血水肿， 胃镜能通过吻合口；④排除胃肠道机械性梗阻性疾病， 如吻合口梗阻、输出襻梗阻、炎性肠梗阻等；⑤未使用影响平滑肌收缩药物， 无引起胃瘫的基础疾病， 如糖尿病、甲状腺功能减退、结缔组织疾病。据以上依据，本组病人PGS诊断明确[1，3]。
术后功能性胃瘫，必须先排除器质性梗阻如输入襻梗阻、输出襻梗阻以及吻合口梗阻。术后器质性梗阻病因包括手术后肠管粘连， 内疝形成，吻合口狭窄等，临床特征主要是突发腹痛和呕吐，由于梗阻造成胆汁或食物流出受阻，腹痛常较剧烈，呕吐以后腹痛常可缓解。本文病例为拔除胃管改流质或半流质饮食后出现上腹部不适、腹痛、呕吐等症状，应首先考虑PGS的发生。鉴别诊断主要依靠上消化道钡餐以及胃镜检查，可以发现造影剂蓄积于梗阻部位以上以及吻合口狭窄， 而本组病例上消化道造影及胃镜检查与之不符，可资鉴别。对于术后器质性梗阻经过一段非手术治疗无效后可以进行手术干预，解除梗阻，恢复消化道通畅。因此，对于术后出现腹胀、腹痛以及呕吐的病人我们常规进行消化道钡餐以及胃镜检查，可以明确诊断指导治疗。
由于胰十二指肠切除术后病人的PGS是一功能性改变，随着时间的推移有自行改善的可能，故一经确诊，应以综合保守治疗为主。①加强心理精神治疗：因为术后PGS恢复的时间可能较长，应积极与病人交流，消除病人的焦虑和悲观情绪， 树立战胜疾病的信心，取得病人积极的配合。②一般治疗：包括严格禁食及持续胃肠减压，维持水电解质和酸碱平衡。临床工作中我们采用了高渗温盐水洗胃减轻胃壁及吻合口水肿， 应用制酸剂减少胃酸分泌， 间断输入新鲜全血、血浆，定期复查血生化和电解质，如果发现异常及时纠正。③营养支持治疗：在一般治疗的基础上， 分阶段营养支持是PGS治疗极为重要的措施。PGS发生后，通常小肠和结直肠的功能不受影响。所以，可通过空肠营养管进行肠内营养支持。本组病例在诊断PGS后先应用肠外营养3～5 d， 待肠道功能恢复或部分恢复后， 逐步开始肠内营养。在治疗过程中，我们的体会是空肠营养管的术中放置与术后保留非常重要。手术中直视下通过胃空肠吻合口将空肠营养管放入输出襻，距离吻合口至少应该25 cm，妥善固定，术后排气之后不要急于拔除，可以通过营养管注入生理盐水促进肠蠕动。发生PGS之后，通过营养管注入肠内营养，每天保持在1 000 mL左右，结合部分肠外营养不仅能满足人体生理需要，而且价格低廉，病人容易耐受，不会造成肠黏膜屏障功能减退和肠道细菌易位。在应用肠内营养时应注意输液速度要适度缓慢，必要时可加热，以防止出现腹胀、腹泻等并发症。④适时应用胃肠动力药物：根据本组病例治疗结果， 我们认为在PGS发生初期应使胃充分休息， 因此在试用促胃动力药5～7 d 若症状无明显改善则应暂停使用， 以免无张力胃在此阶段过于“疲惫”， 可于7～9 d 后再重新使用， 这更符合PGS的病理生理过程。临床工作中可采用红霉素250 mg静脉滴注，每天4次，连用3～5 d，有明显效果；也可经胃镜置入营养管于吻合口远端小肠滴入多潘立酮、西沙比利，也有病人加用溴斯的明0.5 mg，每天4次，连用5 d，疗效比较满意。采用促胃动力药物包括甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利及红霉素等。⑤避免手术治疗: 在明确诊断PGS，排除了器质性胃瘫之后， 我们坚持积极的非手术治疗， 多数病人可于3～4 周内恢复。本组8例病人采用保守治疗均治愈，无1例再次手术。
参考文献
[1]刘全达，蔡志民，余佩武，等. 腹部术后胃瘫的诊断和治疗[J]. 中国普通外科杂志， 2001，10(6):524527.
[2]FABRE J M， BURGEL J S， NAVARRO F， et al. Delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy and pancreaticogastrostomy[J]. Eur J Surg， 1999，165(6):560565.
[3]秦新裕，刘凤林. 术后胃瘫的诊断与治疗[J]. 中华消化杂志， 2005，25(7):441442