关于肝内胆管细胞癌的CT诊断

【摘要】 目的 探讨肝内胆管细胞癌的ＣＴ表现及其诊断价值。方法 对11例经手术病理证实为肝内胆管细胞癌病人的ＣＴ表现进行分析。结果 11例肝内胆管细胞癌病人的11个病灶平扫均为低密度，可见病变区胆管扩张，其中6例见肝包膜回缩征。增强扫描动脉期病灶边缘环形增强8例，门静脉期5例中央网格样增强，延迟期8例呈向心性增强，密度略高于正常肝实质。结论 肝内胆管细胞癌ＣＴ表现具有一定特异性，有利于肝内胆管细胞癌诊断。
【关键词】 癌 肝细胞 胆管 肝内 体层摄影术 Ｘ线计算机
［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the CT manifestations and their value in the diagnosis of intrahepatic cholangiocellular carcinoma.MethodsEleven patients with the carcinoma confirmed by operation and pathology were reviewed.ResultsOn plain CT scan all lesions were of low density with dilation of intrahepatic biliary duct. Retraction of liver capsule was found in six patients. On contrast enhancement， cricoid enhancement at arterial phase was found in eight patients， central reticular enhancement at venous phase in five， and centripetally enhancement at delayed phase in eight.ConclusionCT manifestations of intrahepatic cholangiocellular carcinoma are specific， which is helpful to the diagnosis of the disease.
　　［KEY WORDS］carcinoma， hepatocellular; bile ducts， intrahepatic; tomography， Xray computed
　　肝内胆管细胞癌亦称外周型胆管细胞癌，是指起源于肝段胆管的胆管上皮癌，较为少见。好发年龄为30～50岁，男女发病率相近［1］。临床症状无特异性，病人多无乙型肝炎及肝硬化病史，甲胎蛋白常为阴性。因此，影像学检查对其发现及确诊有重要意义。2000～2004年，我院收治经手术病理证实的胆管细胞癌病人11例，本文对其CT表现进行回顾性分析，以提高对该病影像学的认识。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组11例病人中男7例，女4例；年龄48～71岁，平均59岁。临床表现为上腹部疼痛不适并呈进行性加重者9例，出现黄疸4例，2例因胆道结石行CT平扫时发现。既往有乙型肝炎史2例。全部病人甲胎蛋白（AFP）均为阴性。
　　1.2 CT扫描方法
　　采用西门子公司PLUS 4螺旋CT机，除2例因胆管结石行平扫外，其余均行CT增强扫描，其中动脉期从注药后25 s开始扫描，门静脉脉期（门脉期）为65 s，延迟扫描时间为3～10 min不等。造影剂均选择欧乃派克100 mL，经肘前静脉团注，速率为3.0 mL/s。扫描层厚10 mm，螺距1.0。
　　2 结　　果
　　平扫11例均表现为单发低密度病灶，可见病变内或周围胆管扩张；10例病变位于左叶，病灶密度均匀者8例，6例见肝包膜回缩征；病变边界清晰者2例，伴胆管结石2例，1例病变内见小斑片样钙化影。增强扫描动脉期病变边缘环形增强8例，2例轻度不规则斑片状增强，1例无明显增强。门脉期8例仍呈环状增强，其中5例可见病灶内网格样、斑片样强化，3例于门脉期出现轻度不规则斑片状强化。延迟期8例环状增强病灶表现为程度不同的向心性增强，密度略高于正常肝实质；3例呈与肝实质近似等密度，内见不规则条状低密度区。全部病例未见肝门区及腹膜后淋巴结大，未见门、腔静脉瘤栓。
　　3 讨　　论
　　3.1 临床及病理特点
　　肝内胆管细胞癌较肝细胞癌少见，在肝恶性肿瘤中占第2位。它是肝内一、二级胆管或更大胆管的上皮细胞起源的恶性肿瘤。临床表现无特异性，主要表现为上腹不适、疼痛，扪及包块，可出现黄疸。血液AFP检查一般为阴性。
　　本病的发病机制不肯定，PARKIN等［2］报道，2/3以上的病人血清华枝睾吸虫抗体增高，提示该病的发生可能与华枝睾吸虫感染有关。人们对肝内胆管细胞癌发生与HBV感染和肝硬化关系的认识尚不统一，多数学者认为无密切关系。本组中仅2例有肝炎史。还有学者认为本病与长期的肝内胆管结石、炎症刺激有关［3～5］。肝内胆管结石并发肝内胆管癌的发病率远远超过原发性肝内胆管细胞癌，因而有人认为肝内胆管结石是肝内胆管癌的病因之一，但缺乏病理学上有力的证据［6］。
　　病理特点：周围型胆管细胞癌常较大，直径5～20 cm，质地较硬，坏死、出血范围小且少见，囊性变罕见，可有卫星灶。这些表现与典型的肝细胞癌的大体表现（质地较软，中心常伴坏死、出血及囊性变等）有所不同。镜下常为未分化或分化很差的腺癌，可分泌黏液并伴钙化。
　　3．2 影像学表现
　　肝内胆管细胞癌病变好发于肝左叶，多为单发，多发者少见［7］，常为主灶伴周围小卫星灶。平扫病变密度低于肝实质，边界不清，没有包膜及假包膜。部分病灶内可见不规则斑点状或斑片状高密度影，数目多而小，散在分布于病灶内，手术证实其为钙化灶而非结石［8］，此为诊断胆管细胞癌的重要征象之一。本组病例均为单发病灶，且主要位于肝左叶，与文献描述相似。其中有1例出现上述钙化影，术前判断胆管癌可能性大，最后得到手术病理证实。
　　由于肿瘤的直接阻塞导致远端胆管扩张，因此在病灶内或其周围可见到扩张的胆管，这是诊断胆管细胞癌的另一重要征象。另外，肝内胆管细胞癌尚可见肝被膜回缩征，即肿瘤区的局部肝被膜呈局限性凹陷，此征象有别于肝细胞癌的肝轮廓向外凸出征的表现。
　　肝内胆管细胞癌动态增强扫描的特征性表现为早期肿瘤周边轻度环状强化，之后为逐渐增强的向心性强化。动脉期周边强化是因为肿瘤周围部分血供相对丰富。肝内胆管细胞癌并非真正的乏血管肿瘤，血管造影显示肝内胆管细胞癌的供血动脉均有不同程度的增粗，所谓“少血管”只是相对肝细胞癌和肝血管瘤而言［9］。门脉期可见病灶边缘增强下降及病灶内网格样、斑片样强化等表现。病灶边缘增强幅度下降与瘤周肝动脉供血较丰富和肝实质增强达高峰后引起的相对幅度下降有关；病灶内网格样、斑片样强化的病理基础为索条状纤维间质带分隔部分癌巢，且部分纤维组织疏松，血管较多。延迟期病灶向心性增强可能与肿瘤含有丰富的纤维间质有关。TAKAYASU［10］等和HONGDA等［11］认为，周围型肝内胆管细胞癌延迟扫描的特征性表现是造影剂在肿瘤的纤维组织内较长时间滞留所致（因为纤维组织的血管外间隙较大），与其他含有纤维组织的肝脏肿瘤延迟扫描时均有强化一样。本组动脉期8例表现为环状增强，门脉期有5例表现为病灶内的网格样、斑片样强化，延迟期可见向心性强化，与文献描述相符。
　　早期文献报道周围型肝内胆管细胞癌较少侵犯肝内血管结构，并以此与肝细胞癌鉴别［12］，但近期的报道则认为肝内血管受侵并不少见，只是与肝细胞癌相比肝内胆管细胞癌侵及血管时较少侵达血管腔内［13，14］。肿瘤周围的肝内胆管扩张、局部肝被膜回缩等征象在增强扫描时显示更清晰。有时病灶周围肝实质呈楔形强化，其病理基础为门脉受侵且阻塞后局部肝组织肝动脉供血代偿性增加。

转贴于 3.3 鉴别诊断
　　肝内胆管细胞癌应与以下疾病相鉴别。①肝细胞癌：病人大多有肝炎、肝硬化病史；CT表现为肝表面波浪状、结节状，向外突出，而无肝包膜回缩征；病灶内密度不均，可见不同程度出血、坏死及囊变；增强扫描呈“快进快出”型。②肝血管瘤：肝血管瘤CT平扫边界较肝内胆管细胞癌清楚，增强扫描动脉期的结节样强化程度较胆管细胞癌更高，近似同层主动脉密度，延迟后呈等密度充填，与肝内胆管细胞癌不同。③肝脓肿：增强扫描表现为环形强化或多层不同密度环影，中央呈囊样坏死区，病变周围见充血水肿形成的“晕征”，有时可见门脉期或延迟期的内部分格强化形成蜂窝样表现，加之临床上有发热，血白细胞升高，不难鉴别。④转移瘤：典型转移瘤呈“牛眼征”，病灶内一般不出现网格样强化，临床有原发肿瘤史，鉴别困难者应行穿刺活检。
　　综上所述，CT平扫表现为肝内单发低密度影，密度较均匀，可见肝包膜回缩征，病变内或周围胆管扩张，动态增强扫描周边呈向心性增强的环形强化，病变内呈网格样、斑片样强化，临床无肝硬化或肝炎史，AFP不高，应考虑肝内胆管细胞癌的诊断。但仍需与肝细胞癌、肝血管瘤、肝脓肿和转移瘤等疾病相鉴别。

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