64层螺旋CT血管成像技术诊断主动脉夹层56例临床价值

　　　　　　 作者：赵恒宇 王昌生 孙建男

【关键词】 64MSCT;血管造影;主动脉夹层

主动脉夹层(aortci dissection，AD)的确切发病率尚不清楚，尸检统计的发病率为2%～3%〔1〕，在人群中的发病率为每年2.9/100 000〔2〕。多数研究表明AD的发病年龄最常见于60～70岁，且临床症状很不典型，有时类似于心肌缺血，误诊率可高达38%，而且有28%的病人在死亡后尸体解剖中确诊〔3〕。AD需要在最短的时间内做出诊断和治疗〔4〕。本研究旨在探讨64层螺旋CT(64MSCT)血管成像技术对AD的诊断价值。

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料 收集我院2005以来经数字减影血管造影(DSA)确诊的AD 56例，男38例，女18例，年龄60～76岁，平均63岁。所有病例均以胸背痛入院，15例疼痛较剧烈，呈撕裂样或刀割样，并向胸背部放射。

　　1.2 检查方法 56例均采用Philips公司Briliance 64层扫描机，以容积扫描方式行动脉期扫描。以欧乃派克320 mgI/ml为对比剂，总量为80 ml。采用美国medrad710高压注射器，以3.0～3.5 ml/s的流速经肘静脉注入。利用多层螺旋CT(MSCT)smartpre智能扫描软件确定延迟时间，将感兴趣区设定在降主动脉气管分叉水平，阈值120 Hu，触发后延迟7 s行动脉期扫描。扫描参数：层厚5～10 mm，螺距1.0～2.0，重建间隔0.5～2.5 mm，管电压120 kV，管电流200～300 mA。受检者吸气后屏气1次完成自胸廓入口至盆腔下部髂动脉分叉处扫描，将扫描所得原始数据传送至EBW工作站进行多平面重建(multiplanar reformation，MPR)，最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)，曲面重组(curved planar reformation，CPR)及容积再现技术(volume rendering，VR)等图像后处理。

　　1.3 统计学处理 分别计算各种重组方法(MPR、CPR、VR、MIP) 对主动脉夹层破口、内膜瓣和真、假腔的显示率，以及各种重组方法对破口显示的敏感性、特异性、准确性。多个率的比较使用χ2检验，组间比较使用Q检验。

　　2 结 果

　　2.1 各种后处理技术对AD的破口、内膜瓣和真、假腔显示情况 见表1。MPR和CPR对破口的显示率较高，分别为85.7%和89.3%，而VR则明显减低，为23.2%，MIP不显示破口。MRP、CRP与VR重建破口的显示率比较有显著性差异(P<0.01)，MPR与CPR比较无显著性差异(P>0.05)，MPR、CPR和VR对真、假腔的显示率均为100%，MIP则较低(78.6%)，MPR、CPR、VR与MIP对真、假腔的显示率比较，有显著性差异(P<0.01)。MPR、CPR、VR对内膜瓣的显示率均为100%，MIP不能直接显示内膜瓣。表1 三维重建图像对AD破口、内膜瓣和真、　假腔显示比较与VR比较：1)P<0.01，与MIP比较：2)P<0.01，下表同

　　2.2 三维重建图像对AD破口的显示能力比较 见表2。MPR和CPR显示破口的敏感性较高，分别为85.7%和89.3%，而VR仅为23.2%，MPR、CPR与VR比较有显著性差异(P<0.01)。56例患者内膜破口数为112处，MPR、CPR和VR重建图像显示破口的准确性比较，有显著性差异(P<0.01)，MPR与CPR比较无显著性差异(P>0.05)。未显示破口的5例患者中4例患者破口位于升主动脉，1例位于主动脉峡部，主动脉搏动及上腔静脉内高密度对比剂的影响导致假阴性。

　　2.3 三维图像重建对真、假腔显示能力的比较 MPR、CPR和VR显示真、假腔的敏感性、特异性和准确性均为100%。VR显示真、假腔立体感强，从腔的宽窄和伪彩的颜色均可容易区分。当真、假腔CT值相差较大时，MIP清楚;当两者CT值相差较小时，MIP无法显示真、假腔。假腔内有血栓形成时，该结果在VR、SSD和MIP图像上均不显示，而MPR和CPR图像可以清楚显示。表2 三维重建图像对AD破口的显示能力

　　3 讨 论

　　3.1 64MSCT对AD破口的显示能力分析 随着CT性能的不断提高，CT对AD的诊断特异性与敏感性达到95%～100%〔5〕，但是普通CT对于内膜破口的诊断率很低，主要因为内膜破口的检出需要准确的定位，在对比剂由真腔涌入假腔的时候扫描，普通CT由于扫描速度慢，很难在适当时机完成扫描。而且横行破口与扫描层面平行，层厚较厚时容易漏诊。而64MSCT最薄层厚可达0.625 mm，扫描速度快，可以在最佳的时机完成主动脉全程容积扫描。并且有强大的图像后处理功能，可以进行任意方位重建，从内到外的观察，不再受破口形状的限制。本研究中64MSCT 的MPR、CPR技术显示破口的准确性分别为90.2%和92.7%，与Yoshida〔6〕报道的MSCT显示内膜破口的准确性84%结果相比，有明显提高。56病例中，未检出的5个内膜破口4个位于升主动脉，1个位于主动脉峡部，主要是受到主动脉搏动的伪影以及上腔静脉高密度对比剂的影响，主动脉搏动伪影主要影响升主动脉近端，可以造成升主动脉壁增厚甚至双腔的假象，产生内膜漂浮感，造成不连续的假象，导致诊断破口的不确定性，这主要是由于主动脉壁及内膜片在心跳周期中摆动引起;主动脉瓣在横断位呈弧形低密度影，容易误认为是内膜。在研究中发现被金标准证实的破口中多数(11/19)表现为尖角征和漏斗征，其产生机制主要是由于真腔压力较假腔高，血流由真腔向假腔喷射的过程中将内膜瓣向假腔推移所致。而内膜中断征，尤其是MPR矢状位或冠状位图像的内膜中断征不完全可靠，由于在心跳周期中内膜片摆动，在矢状位常表现为叠瓦状不连续，易误认为是破口，心率快的患者中尤为显著，而相应层面横断位图像表现为双内膜或弓弦征，所有表现为该征象的部位在金标准中均未发现内膜破口，是一种假象。另外，当内膜片不规则剥离时，在轴位也会出现内膜中断的假象。因此，判定内膜破口需要结合多方位图像综合判定。

　　3.2 四种图像后处理方法内膜破口显示能力评价 64MSCT配备了先进的图像后处理软件，将原始图像输入，可重建出多种多样的三维及二维图像，AD重建中常用的重建方式有MPR、CPR、MIP、VR，但这几种方法对内膜破口的显示率有显著性差异。①MPR：是一种二维重建方式，密度分辨率高，可如实保持原图像CT值。容积数据可以采取冠状位、矢状位、斜矢状位等任意方位进行重建，最薄重建层厚可以达到0.625 mm，可以充分显示微小病变，且有助于病变局部、细节的显示。②CPR：血管CPR为MPR的一种特殊形式，利用工作站的高级血管分析软件或手动方式，将扭曲的血管拉直展开成平面图像，同一平面上可以对血管进行360°观察，全程展示病变血管的形态学改变，具有直观的特点。③MIP：是沿某一方向X射线穿过容积数据等所遇到的最大密度样的投影，能真实反映组织的实际CT值，图像接近血管造影图像。尤其是MIP图像可以任意投射角度显示，较好地显示管壁钙化、血管全貌，是CT血管造影最佳重建方法。但其空间关系显示欠佳，易受骨质影响，且损失原始数据。④VR:是一种容积再现技术，在3D容积数据中，将投射线的全部CT值，经传递函数加权后求和，用灰度和颜色表示每个CT值区间，图像立体感强，可以通过颜色编码，显示表浅和深在结构。

　　本研究显示，四种重建方式对内膜破口显示准确率有显著性差异，其中MPR、CPR对破口显示准确率最高，主要由于其保留了原始图像全部信息，具有与横轴位图像相同的时间、空间分辨率，并有效的减小了容积效应。MIP由于显示的是最大密度像素，低密度内膜片及破口显示率较低，只有高密度对比剂通过内膜破口时才能显示，类似于血管造影。因此虽然MIP更接近血管造影模式，但对病变细节显示能力差。VR依靠颜色区分不同CT值，密度分辨率低，当破口处真假腔密度差异明显时才能显示。

　　总之，自从MSCT的问世以来，在全世界已经得到广泛的应用。尤其是64MSCT多种后处理技术综合运用可全面评价AD的破口、内膜瓣和真、假腔情况，随着扫描参数及对比剂的优选优化及诊断技术的日趋成熟，将会发挥越来越重要的临床作用。

参考文献

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