作者：王明华 李长远 闻国强 李洋
【关键词】 胆囊炎；高龄老人；胆囊切除术
高龄急性化脓性胆囊炎是常见急腹症之一，如果处理不当会导致严重后果，甚至会危及生命。选择合理的手术时机、有效的术式以及正确的术后治疗措施是减少术后并发症、降低病死率的关键。我科从2003至2007年共手术治疗16例81～93岁高龄急性化脓性胆囊炎患者。现将其治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男11例，女5例；年龄81～93岁，病程4个月～31年。发病后24 h内入院6例，48 h以上入院8例，超过72 h入院4例。入院时均经B超检查初步诊断为急性化脓性胆囊炎，其中坏疽性胆囊炎3例（18.75%）；合并胆囊结石14例，合并胆总管结石2例。临床表现：均有发热（体温37.6℃～39.5℃），右上腹疼痛，腹胀；合并局限性腹膜炎11例（68.75%），黄疸2例（12.5%），休克1例（6.25%）。
1.2 并存疾病 16例均有1种以上并存病（100%），其中有2种以上并存病13例（81.25%），3种以上并存病11例（68.75%）。并存病包括高血压13例，冠心病14例，房颤7例，慢支肺气肿5例，糖尿病9例，陈旧性心梗3例，脑血管疾病6例，前列腺肥大尿潴留6例。
1.3 治疗方法 围手术期处理：常规术前准备外，快速综合治疗并存病，术前、术中给予有效抗生素，同时给予必要的营养支持。全部病人均在入院4 h～7 d内接受手术。1例因症状重，伴有休克表现而在入院4 h内急诊手术治疗；其余15例实施择期手术治疗。手术方式：单纯胆囊切除术8例，胆囊大部切除术5例，胆囊造瘘1例，胆囊切除加胆总管探查术2例。
1.4 治疗结果 本组15例治愈出院，治愈率93.75%。急诊手术后因感染中毒性休克死亡1例，死亡率6.25%。术后手术切口感染延迟愈合2例，肺部感染3例，均经非手术治疗痊愈。
2 讨论
80岁以上高龄急性化脓性胆囊炎多为结石性梗阻性胆囊炎，胆囊胀大，易发生胆囊坏疽穿孔，并易出现高度腹胀及感染性休克，病情凶险。80岁以上高龄有其自身的病理生理学特点〔1〕。其生理功能减退，免疫功能低下；因年高体弱病人自身对手术惧怕，医生对高龄者实施手术心存犹豫，家属也往往对手术信心不足而选择保守治疗，但治疗效果往往不好。所以笔者主张积极进行手术治疗。高龄病人另一特点是并存病多，尤以心脑血管疾病、慢性支气管炎、糖尿病最常见。此外各器官功能退化，应激代偿功能不足等，这些均为手术和术后恢复的不利因素。老年急性化脓性胆囊炎手术时机目前尚存争议，一般认为急性胆囊炎应该在发病72 h以内手术；如果患者病变局限，病情平稳，宜采取非手术治疗，病情好转后6～8 w再行胆囊切除术〔2〕。现在有学者认为，在急性胆囊炎的处理时首先以积极保守治疗为主，控制与改善病因与症状，尽可能避免急诊手术〔3〕。也有学者认为，老年胆囊炎患者，一旦确诊应尽早手术治疗，不必局限72 h的手术时限〔4〕。笔者的体会是只要病情允许尽可能术前进行充分准备，加强对并存病的病情控制和治疗，提高病人耐受手术的应激能力，减少术后并发症的发生；尽可能行择期手术；减少急诊手术；但也不能一味追求择期手术而耽误最佳手术时机〔5〕。
术式选择应以简单、快捷、有效为原则，以挽救生命为目的〔6〕。因老年急性化脓性胆囊炎往往有严重的腹腔黏连，应尽量以开腹手术为主，争取将胆囊完整切除；切除过程中动作要轻柔，避免过度牵拉；必要时利用利多卡因行胆囊三角封闭，减少胆心反射发生；采取顺逆结合法切除胆囊。若胆囊三角因炎症水肿、斑痕而黏连成团，使胆囊分离困难，可行胆囊大部切除术。本组16例中有5例行胆囊大部切除，切除后电烧破坏残留的胆囊黏膜。但一定要切除胆囊颈部，将胆囊管结扎或行内烟包缝扎，以避免残余胆囊的发生。
术后处理也十分重要，除常规预防胆道疾病的并发症外，还应对原有的并存病及并发症进行有效的监护，特别是心、肺功能的监护，同时应加强营养支持与抗感染治疗。
参考文献
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