【关键词】 新生儿 神经损伤 原因 方法
1 新生儿臂丛神经损伤的原因分析
1.1对胎儿体重估计不足 巨大儿(胎儿体重达到或超过4000g者称巨大儿)。因为产前对胎儿体重估计不足，选择阴道分娩过程中发生肩难产，而肩难产的发生率与胎儿体重有密切关系。巨大儿的病因主要是母亲糖尿病、营养过剩的肥胖。
传统的肩难产定义为胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出双肩，称肩难产。
1.2产前检查不细致，没能发现异常分娩的因素 没有认真询问产妇病史，有些产妇入院时找熟人，医生为给产妇省钱，产前不做相关检查，住院就生，没能发现产妇合并糖尿病。妊娠合并糖尿病使巨大儿的发生率高达25%～42%。而巨大儿的主要危险是肩难产及由此产生的产伤。阴道分娩过程中才发现胎儿肩围宽大，分娩困难，剖宫产已经来不及，发生新生儿臂丛神经损伤后才发现产妇血糖高。这种情况多发生在产前检查工作做得不规范的乡镇医院。
1.3胎方位判断错误 新生儿出生时体重在正常范围以内，因接产时医生胎头外旋转时误将胎头转向对侧，使胎头与胎肩向相反方向分离而致臂丛神经损伤。
1.4产程中过量使用催产素，过早干预产程 医生给产妇静滴催产素强行生产，医生较急躁，过早干预产程，致使产程过快，又未按正常程序操作，致使新生儿重度窒息，臂丛神经损伤。以上原因常常是两种以上同时存在。
2 防范对策
2.1认真做好产前各项检查，正确估计胎儿体重，做好产前预测。
2.1.1提高巨大儿的产前诊断率 母亲糖尿病和肥胖是导致巨大儿的最重要的危险因素。重视孕期糖尿病的筛查，妊娠24～28周应做葡萄糖筛查试验，及早诊断妊娠期糖尿病。若发现妊娠糖尿病应积极饮食控制或胰岛素治疗，妊娠38周后，根据胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况，择期终止妊娠。对过期妊娠并有巨大儿分娩史者也应予以重视。妊娠37周后应做产前体重预测，有巨大儿倾向的孕妇应在孕40周前计划分娩。可跟踪测量宫高、腹围、双顶径等，同时做胎儿成熟度、胎盘功能检查，注意孕妇的病史及孕晚期的临床表现及体重增加速度，及时发现并正确估计胎儿体重，以提高巨大儿的产前诊断率。
2.1.2降低巨大儿的发生率 应加强孕期管理，注意营养合理、适量、科学，控制体重增加。有些孕期妇女食欲较强，活动少，还盲目地用些补品，体重迅速增加，使营养吸收与消耗失去平衡，增加了妊娠期肥胖和巨大儿的发生率。应指导孕妇科学饮食，加强活动和锻炼使胎儿体重控制在3000～3500g为宜。
2.2密切观察产程变化，选择合适分娩方式 对临产后拟诊的巨大儿，不宜试产过久，为防止母儿产时损伤应行剖宫产结束分娩。要严密观察产程，若第一产程及第二产程延长，估计胎儿体重≥4000g，胎头停滞在中骨盆者也应行剖宫产为宜。若胎头双顶径已达坐骨棘水平以下、第二产程延长时，应做较大的会阴后侧切开以产钳助产，同时做好处理肩难产的准备工作。
2.3发生肩难产，及时正确处理，发生肩难产时，接产者不可继续在宫底加压或强行拉胎头，否则会使胎肩在耻骨联合上嵌得更紧。
应根据分娩机转中胎肩内旋转，胎头被动外旋转的规律，让胎肩以最小肩径缓慢娩出，通常依次采用:①屈大腿法；②压前肩法；③旋肩法；④牵后臂娩后肩法。同时应做足够大的会阴切口，必要时考虑做双侧会阴侧切。及时做好新生儿复苏，认真检查软产道裂伤，预防产后出血及产褥感染。
2.4助产方法 一旦发生肩难产，立刻请求支援，请产科、麻醉科、儿科医生到位，明确每位医务人员的职责，做好新生儿复苏的各项准备；应掌握好处理肩难产的时机和技巧，处理原则可概括为：早识别、切口大、屈大腿、压前肩、旋肩或牵后臂，避免惊慌中用力牵拉胎儿颈部而致胎儿损伤或加重胎肩梗阻。临床常用的助产方法如下。
2.4.1屈大腿法 嘱产妇屈双腿贴近腹壁，双手抱大腿或抱膝，可使腰骶段脊柱弯曲度减小，缩小骨盆倾斜度，使耻骨联合升高数厘米，从而使前肩自然松懈。 此法有时不必加用其他手法即可解决肩难产，为处理肩难产的首选方法。
2.4.2屈大腿法加压前肩法 在使用屈大腿法的同时助手在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压以缩小双肩径，同时助产者向下向后缓慢牵引胎头，使嵌顿的前肩娩出。
2.4.3旋肩法 助产者手进入阴道放于胎儿肩峰与肩岬间(胎背在母体右侧用左手，反之用右手)，另一手置胎儿肩前部，双手持续加压。如胎背在左侧则逆时针转，在右侧则顺时针转，使双肩在骨盆斜径上，使嵌顿的前肩松懈但需注意勿转胎儿头及颈部以免损伤臂丛神经。
2.4.4先牵后肩娩出后肩法 接产者手顺骶骨进入阴道(胎背在母体右侧用右手)，将食指及中指放入胎儿后肘窝，然后加压使之屈曲再握住胎儿手，沿胎胸方向将手和前臂牵出阴道而娩出后肩。此法较有效，新生儿并发症发生率较少。临床上一旦发生肩难产，首选屈大腿法和压前肩法，如失败即用屈大腿法加旋肩法，大部分肩难产经上述方法均可娩出胎儿，如上述方法失败可改用屈大腿法加后肩娩出法。
3 预防
3.1肩难产的预防
3.1.1健康教育做好产前育龄妇女的保健指导，合理饮食、适当运动，控制体重在正常范围内。
3.1.2肩难产的高危因素及预测 肩难产的产前因素有巨大儿、妊娠合并糖尿病、过期妊娠、既往有肩难产病史者、骨盆狭窄、扁平骨盆及骨盆倾斜度过大等。 发生肩难产的一些警告体征：第一产程活跃期进展缓慢，第二产程延长伴 “乌龟征”以及使用胎头吸引器或产钳助产。 肩难产与胎儿体重、胎头与肩围、胎头与胸围的比例不协调有关，因此预测肩难产需要从以下几方面着手：
(1）体重的预测：临床应用母亲的宫高和腹围，妊娠晚期宫高≥35 cm、 腹围加宫高≥140 cm 则有可能为巨大儿，但应排除多胎妊娠、羊水过多、母体过度肥胖等。
(2）肩难产的预测：当胸围与头围之差≥1.6cm，肩围与头围之差≥4.8cm，胸径与头围之差≥1.5cm或双肩径≥14cm，有肩难产可能。 平时应加强助产人员对肩难产的认识和对肩难产处理，达到熟练掌握肩难产的操作手法。
3.2处理肩难产的注意事项
3.2.1避免过度牵拉胎头 过度侧牵胎头， 使臂丛神经过度紧张常可导致损伤。
3.2.2 避免牵拉力过强 随着难度的增加，使用的牵拉力也增加，过强的牵拉力可致臂丛神经损伤。
3.2.3 避免施力的速度过快 施力的速度也很重要，施力过快更易导致胎儿损伤，牵拉力缓慢逐渐地增加可减少损伤。