十二指肠镜行EST治疗胆总管结石临床分析

【摘要】目的 探讨十二指肠镜行十二指肠乳头括约肌切开(EST)治疗胆总管结石的临床疗效。方法 155例临床诊断胆总管结石者行ERCP检查，全部造影成功，确诊为胆总管结石153例，并经内镜行乳头括约肌切开术。结果 胆总管结石153例，取石成功148例，成功率96.7%；EST术后发生急性胰腺炎3例，高淀粉酶血症6例，EST术后并发症为5.9%(9/153)，无肠穿孔、大出血及死亡等并发症发生。结论 十二指肠镜是治疗胆总管结石安全而有效的方法。
【关键词】胆总管结石 内镜逆行胰胆管造影 十二指肠乳头括约肌切开 十二指肠镜
　　近年来十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)及十二指肠括约肌乳头切开术(EST)已成为胆总管结石治疗的有效方法。我院2007年3月～2008年9月期间拟诊为胆总管结石155例，行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查、十二指肠乳头括约肌切开(EST)取石治疗，疗效满意，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1临床资料：本组155例患者为我院住院病人，其中男72例，女83例，年龄24～83岁，平均58.2岁。其中有胆管手术史21例，合并心脏病16例、糖尿病14例、高血压病22例、急性胰腺炎14例。主要临床表现：典型腹绞痛或右上腹痛64例，黄疸27例，有黄疽病史18例，急性胆管炎14例。所有病人均经B超、CT检查，147例证实或提示胆总管结石。
　　1.2操作方法：采用Olympus JF-240型电子十二指肠镜和ICC-200高频电发生器，术前准备：所有病人术前8 h禁食，作碘过敏试验，术前静脉注射哌替啶50mg、地西泮5mg、东莨菪碱0.3 mg。EST手术：行ERCP插管检查前，观察乳头形态及周围结构，胆管造影(ERC)观察有无结石，结石的大小、数量、部位、是否嵌顿；对于明确结石者，于乳头11-12点方向切开括约肌，长约0.5-1.5cm，乳头部结石嵌顿者采用针状刀切开。取石：结石直径<1.5cm，多采用网篮取石，泥沙样结石加用气囊拖石；结石≥1.5cm，先机械碎石再用网篮取石或加气囊清理胆管；如果术前合并急性胰腺炎、急性胆管炎，多发性结石一次难以取净，或患者体弱不能耐受较长时间取石时，取石后行内镜鼻胆管引流术(ENBD)或胆管塑料支架置入术(ERBD)。术后注意消化道出血、穿孔、胰腺炎、胆管感染等，并作相应处理。
　　2 结果
　　155例ERCP检查全部插管造影成功，发现胆总管结石153例，取石成功148例，成功率96.7%；其中4例2次取石，5例取石失败外科手术，其中3例因结石过大无法套取，2例合并胆管癌。其中单发结石69例，多发性结石72例，泥沙样结石12例，成形结石大小1.0cm以下93例，1.0～2.0cm31例，2.0cm以上12例。本组共行ENBD 17例，ERBD 4例。术后发生急性胰腺炎3例，高淀粉酶血症6例，均经内科保守治愈，EST术后并发症为5.9%(9/153)，无穿孔、大出血及死亡等并发症发生。
　　3 讨论
　　随着内镜技术逐步发展，ERCP及EST为内镜治疗胆总管结石奠定了技术基础，至今已成为一种治疗胆总管结石的首选方法[1]。它具有快捷、简便、经济、创伤小、病人痛苦小、并发症少、免开腹和麻醉等特点。与传统的外科手术治疗胆总管结石比较在疗效、住院时间及安全性等多个方面具有优越性。ERCP检查具有连续、动态、直视、不易受肠道气体干扰等特点，能清晰地显影肝内外胆管及结石或肿瘤的充盈缺损等征象，对结石及胆管梗阻性疾病诊断价值优于B超、CT[2]。
　　本组取石成功率达96.7%，我们认为EST主要适用于直径<2 cm的原发性或继发性胆总管结石，对结石过大、过多，凝血机制差如肝硬化患者，应该优先选择外科手术。 术中应有良好的基础麻醉使患者保持镇静，ERCP操作过程中要少注气，应尽量避免反复插管、误插胰管、高压推注造影剂。乳头切开长度应根据结石大小、乳头皱襞和乳头肠腔隆起形态、是否有憩室等综合情况决定，乳头一般较厚，壶腹前壁大多较薄；而胆总管与肠壁结合点较厚，所以如果切开过程中较薄壶腹前壁组织突然变厚，就可能已到了乳头与十二指肠交界处，切开决不能超过此点，只要遵循这一原则即可避免造成穿孔[3]。EST方向应沿乳头11～12点的方向，因为在此方向可切开长度最大，并发穿孔、出血的可能性最小；如果结石嵌顿于乳头开口处，可先使用针状切开刀在乳头隆起的背部作“开窗术”，后改用切开刀将切口扩大。一般小结石可直接网蓝套取，造影或取石过程中如果结石向上漂移，可适当抬高床头使患者头高足低位，让结石靠重力下移，也可用导丝引导取石气囊至结石上方，将结石控制在胆总管中下段取石较容易[4]。胆管内多发性结石，应按距乳头“先近后远”依次向内套取，否则不易取出。是否需要碎石应根据结石的大小、硬度、乳头切开的长度决定，我们对直径超过1.5cm的结石常规先碎石，避免胆管内网篮嵌顿、胆管和乳头损伤。急性胆管炎、胰腺炎、严重阻塞性黄疸、胆管多发性结石估计1次难以取净、胆管肿瘤者行ENBD或ERBD，特别是对合并严重心肺疾患的老年患者，胆道引流至关重要。本组共行ENBD17例，ERBD4例。本组5例取石失败主要原因是3例结石太大，碎石蓝无法套取，另2例合并胆管肿瘤引起结石排出道狭窄。
　　本组术后发生急性胰腺炎3例，高淀粉酶血症6例，均经内科保守治愈，EST术后并发症为5.9%(9/153)，无穿孔、大出血及死亡等并发症发生。如果操作过程中反复插管进入胰管或取石时挤压胰管开口造成胰管开口水肿。术后容易出现胰腺炎。所以积极预防对降低并发症很重要。有报道行ERCP前使用生长抑素或加贝酯等药物，能降低ERCP术后胰腺炎的发生率[5]。本组病人未常规使用生长抑素、加贝酯，出现胰腺炎后进行对症处理，均治愈。
　　总之，EST治疗胆总管结石，与传统外科手术相比成功率高、结石残留率低、创伤小、恢复快、并发症少，且可重复进行。十二指肠镜是治疗胆总管结石安全而有效的方法。
参 考 文 献
[1]李红，李世艳.ERCP在胆胰疾病中的诊治体会.附63例临床分析[J].中国内镜杂志，2004，10(10):73-74.
[2]鲁星燧，张宗明，刘凯，等.胆道梗阻59例的ERCP与MRCP对比分析[J].中华普通外科杂志，2004，19(5):313-314.
[3]Anwar S，Rahim R，Agwuncbi A，et a1.The role of ERCP in manage ment of retained bile duct stongs after laparoscopic cholecysteetomy [J].N Z Med J，2004，117(1203): U1102.
[4]范文涛，王群伟，李清龙，等.十二指肠乳头旁憩室与胆道结石[J].中国现代医学杂志，2003，13(13):100-101.
[5]Trante SE，Thompsom MH.Comparison of eudoseopic sphInterotmy and laparoseopie exploration of the common bile duct[J].Br J Surg，2002，89:1495.