以突发牙痛为首发症状的急性心梗2例诊治初探

【摘要】中老年人突然发生剧烈牙痛，其牙龈无红肿，牙齿无龋洞，首先要想到可能是心梗引起的“心源性牙痛”。应立即做心电图，血心肌坏死标记物，超声心动图等检查，以迅速确诊，避免耽误病情，贻误治疗。
【关键词】牙痛 放射痛 急性心梗
　　中老年人突然出现无法解释的牙痛，一定要首先想到“急性心梗”的可能性。下面以我院收治的两例患者作一分析。
　　1 临床资料
　　患者张某，男性，85岁，患有高血压，糖尿病多年。日前出现不明原因的剧烈牙痛，口服止痛药后牙痛无缓解，随后就诊于口腔科，其牙齿无龋洞，牙龈无红肿热痛。后仔细询问其病史，并进行心电图检查，有心肌缺血改变，显示梗阻波形，见图1。实验室检查，血心肌坏死标记物（肌红蛋白，肌钙蛋白，肌酸激酶同工酶）升高。2，患者男性，38岁，因间歇性牙痛1年，再发6h入院。患者于1年前出现不明原因的牙痛，每次持续10min后可自行缓解，反复发作，不伴心悸气急，故未就诊。入院前6h在睡眠中突然牙痛，伴胸骨后剧痛、头晕、出汗、乏力，自服“去痛片”无效来院急诊。既往无原发性高血压、糖尿病、冠心病等病史。体检：血压110/90mmHg，T 35.5℃，面色苍白，呈急性痛苦面容。右肺底闻及少许干湿罗音，心界不扩大，心率60次/分，心律齐。各瓣膜区未闻及杂音。急查心电图，见图2。
　　 图1 　　　　 图2
　　2 结果
　　患者一确诊为“前壁广泛心肌梗死”，转往内科住院，按心梗治疗后，牙痛消失。患者二窦性心律不齐，下壁、右心室、广泛后壁异常Q波，完全性心室内传导阻滞，ST-T改变。疑诊急性心肌梗死住院。 　　3 讨论
　　心肌梗塞的首发症状常常是疼痛，典型的心机梗塞的疼痛多在胸骨后，呈现压榨性闷胀性或窒息性，但临床很多的心梗患者尤其是中老年患者，症状往往不典型，有时会以牙痛为首发症状，与心梗相关的牙痛医学上称之为“心源性牙痛”。这是因为心脏上广泛分布着交感与副交感神经，这些神经同人体各部位之间存在着比较复杂的联系，心肌某个部位发生梗塞时刺激这个部位的植物神经，反射到躯体的不同部位，就会出现该部位疼痛，这就是“放射痛”。如下壁心肌梗塞就经常表现为上腹痛或腰腿痛，前壁心肌梗塞则会出现放射性牙痛或咽喉痛等。而心肌梗死表现为牙痛，其机制可能是心肌梗死时心肌缺血，心肌内积聚过多的代谢产物如乳酸等，刺激心脏自主神经感觉传入纤维，经胸1-5交感神经节与相应脊髓段，引起脊髓段相应脊髓神经所分布的区域疼痛[1]。
患有高血压，糖尿病，动脉硬化的中老年人，在出现剧烈牙痛，牙痛部位不确切，往往数个牙齿都感到疼痛，同时伴有大汗淋漓，面色苍白，极度虚弱，无力行动，濒临死亡的感觉，首先要想到“心梗”的可能性。应立即做心电图，放射性核素，超声心动图，血心肌坏死标记物等检查，必要时进行冠状动脉造影。一旦确诊为心肌梗塞建议患者尽早进行溶栓，介入手术治疗，发病1小时内立即溶栓治疗，可挽救大部分坏死的心肌，6小时内有可能挽救部分心肌，12小时后效果就明显差了。
　　由于种种原因，病人表现的症状有时与病人真实存在的病变之间有相当大的差异。在临床工作中，我们一定要建立试错与逼近的思维方法，在不断的失败中学习，从错误中吸取教训，在反复的试错中探索识别真伪逐步逼近真实的目标[2]。科学的，适时的采用试错与逼近的临床思维，及时扭转思路对某些初始症状容易掩饰真相的疾病，作出确切的诊断是很重要的，就像心肌梗塞患者，早期也常出现上腹痛，下颌，颈部，肩背疼痛等心外表现，临床上应引起高度重视。
参 考 文 献
[1]蔡煦，沈卫峰.冠脉血流储备及其临床意义[J].国外医学.心血管疾病分册，1993，(20)：1.
[2]李春昌，李春.点击临床思维-误诊60病例分析[M].北京：人民军医出版社，2006：38-40.