无创正压通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的护理

【摘要】 目的 探讨老年AECOPD合并呼吸衰竭的护理要点。方法　通过对病人的心理护理及对病人及家属健康指导，总结无创呼吸机救治45例老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的护理措施及效果。结果　45例中，41例效果满意， 因病情危重改有创通气2例，死亡2例。结论　有效的护理措施配合无创正压通气治疗能迅速纠正老年AECOPD合并Ⅱ型呼衰的病人重度缺氧和二氧化碳潴留，提高其生活质量。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病 急性加重 无创正压通气 呼吸衰竭 护理
　　慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD）常易并发呼吸衰竭。无创正压通气(Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV)作为治疗创伤小，操作简单方便，可随时上机等优点更易被老年患者及家属所接受，因而目前临床上使用的越来越广范，现已将NIPPV作为治疗COPD合并呼吸衰竭的重要手段。现阶段因加强无创通气临床应用，使COPD患者的气管插管率及气管切开率明显下降。我科近两年来采用该方法治疗45例老年AECOPD并发呼吸衰竭过程中出现的护理问题及采取的相应措施，报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　2008年1月—2009年5月共收治COPD急性加重期合并呼吸衰竭、NIPPV治疗患者45例，男34例，女11例，年龄51-86岁，平均63±8岁。45例均符合2007年中华医学会呼吸分学会修定的慢性阻塞性肺疾病诊治规范和2006年GOLD及ATS/ERS定义.本组病例上机前血气分析PaCO2>50mmHg， PaO2<60mmHg均符合呼吸衰竭诊断标准。其中体型肥胖者5例，消瘦者25例，正常体型20例；有意识障碍者10例；有意识者35例；
　　1.2 治疗措施
　　全部病例均在常规治疗祛痰、平喘、抗感染、维持水电解质平衡等治疗的基础上予以加用美国伟康BIPAP-Vison呼吸机经鼻罩或鼻面罩进行治疗。初始吸气压力6～8cmh3O，呼气压( EPAP)从2～4cmh3O经过5～20 min适应期后逐渐增加到合适的水平， IPAP可增加到16～20cmh3O， EPAP可增加到3～6cmh3O，患者临床呼吸症状明显改善，SPO2＞90%，氧浓度35%～45%，每天使用6—12小时，至少使用3天。在治疗过程中进行系列的护理措施干预，包括心理护理，健康教育，呼吸机使用的协调，气道的护理等。
　　1.3 结果　　
　　有效的护理措施配合无创正压通气治疗后，好转41例，无效2例，死亡2例。在带机过程中，拒绝使用者2例，发生腹胀者8例，口腔溃烂5例，鼻梁压迫损伤3例，眼角膜炎1例。
　　2 护理措施
　　2.1重视健康教育
　　2.1.1带机前的心理护理
　　2.1.1.1有针对性地对病人进行健康指导
　　病人能否坚持使用及有效配合无创呼吸机的使用，是成功使用的关键，因而操作前的健康教育尤为重要。文献调查表明[1]， COPD病人在使用双向气道正压(Bi-level Positive Airway Presure，BiPAP) 呼吸治疗时依从性均不高，初次使用无创呼吸机的病人依从性明显低于非初次使用的病人，对应用呼吸机非常恐惧。又据文献调查表明[2]，病人的文化程度越低年龄越大的病人其理解能力和接受能力越差。因而在带机前应该对病人情况进行全面了解，根据个体差异进行健康指导。强调NIPPV的优越性、安全性和必要性，解释使用目的、意义和注意事项，及使用过程中可能出现的情况及其应对方案，同时教会病人进行非语言交流，采用手势或书写的方式交流， 或让病人用点头或摇头来回答问话、与其握手等， 以消除他们的紧张情绪。因老年COPD患者年龄大，听力减退，理解能力差，指导病人时宜采用其他康复的患者现身说法使其更能直观了解治疗效果及预后，增强治疗的信心。初次上机应由经验丰富的医护人员进行操作，有利于增强病人信任度，提高依从性。
　　2.1.1.2认真做好患者家属的同步健康指导
　　老年COPD的病人更需要家属的关心和支持，多鼓励家属陪伴病人给病人提供现实性的保证。在健康宣教应包括对家属进行同步健康教育[3]。通过对家属的有效沟通和交流，取得其理解和支持，让家属参与整个治疗护理过程，有助于患者情绪稳定，感受到他人的尊重和关心，并能以积极的心态接受治疗和康复锻炼。其次，患者发生变化时，家属渴望了解与疾病有关的知识与技能，以便能积极有效地参与疾病的治疗和康复，帮助患者尽快恢复健康。再次，患者能否安心治疗、能否得到有效照顾和心理支持与家属密不可分，患者需要社会和家庭在精神上、经济上的帮助和支持，良好的家庭支持能使其更好地配合治疗和护理，促进患者康复。
　　2.1.2 带机过程中，健康指导
　　加强巡视与观察，反复讲解带机的相关注意事项，倾听病人和家属对治疗的感受，并提供其所需要的信息，鼓励病人放松全身肌肉， 分散注意力教会患者进行有效的呼吸、随呼吸机送气而吸气，慢慢调节自己的呼吸与呼吸机同步，保持舒适的体位。
　　2.2 掌握适应症选择合人-机接触面，增加舒适感
　　2.2.1根据病人情况选择舒适的人-机接触面
　　临床上NIPPV治疗时人-机接触面最常用的是鼻罩和口鼻面罩，通常轻症的患者可先试用鼻罩，比较严重的呼吸衰竭患者，多数需要应用鼻面罩。老年AECOPD病人往往面部消瘦，牙齿脱落口唇闭合困难，病情加重后常出现张口呼吸，此时应选用鼻面罩漏气少，病情稳定后可换用鼻罩通气以增强耐受性。
　　2.2.2 选择较好材料的鼻面罩
　　由鼻面罩引起的不适是患者不能耐受呼吸机治疗的主要原因，。鼻面罩材料应选用硅胶面膜，由于面膜薄，与面部接触面积大，吸气时面罩内压力升高，对可塑性面膜增加了与鼻唇两侧的软性吻合，对皮肤不易造成损伤，保证了面罩的良好密闭性和舒适度，能较长期持久的使用。如以往的橡胶气垫组织相容性差，质地较硬，不易与面部均匀贴附，其密闭性差。不足可导致硬质面罩对面部压迫，充气过度致面罩与面部接触面积减少，较易发生漏气，为防漏气需增加固定系带压力，气垫压力>40cmh3O，压迫鼻梁和面部皮肤损伤，降低面罩机械通气的依从性。本组病例中因3例患者使用了气垫充气面罩而发生了不同程度的压迫伤。　　　　
　　2.2.3 头带松紧适宜
　　固定鼻面罩的头带松紧适当，以能容纳二个手指为宜，允许有少量漏气并不会导致气道压力的下降。对部分不能适应直接上机者，可先让患者带上鼻罩或面罩吸氧20～30分钟，待适应后再上呼吸机。本组病例中，因4例患者对鼻罩过度恐惧，我们采用上述方法效果良好。
　　2.3 调节呼吸机参数，观察人一机协调性
　　在NIPPV治疗过程中，呼吸机参数调节是否合适直接影响病人的舒适感和治疗效果。呼吸机参数调节得当，人．同步，患者做功少，呼吸肌得到休息，治疗效果好，人-机不同步，增加了呼吸机的负担，临床表现进一步恶化，达不到治疗目的。通常参数按照患者的具体情况来调节，老年AECOPD的病人肺组织常伴有肺大泡形成，呼吸衰竭引起的意识障碍，且老年人感觉迟钝，辅助的通气压力必须从较低的压力水平开始，逐渐增加到合适的治疗通气参数，如果一开始就使用较高的压力，患者会感到不适应，而拒绝接受无创通气，如果持续使用较低的压力，则有可能达不到理想的辅助通气的效果，影响疗效[4]。
在开始使用NIPPV可设置呼吸为12～20次／分，压力参数先低后逐渐升高，吸气压力(IPAP)从6～8cmh30开始，呼气压(EPAP)从2～4cmh30开始，经过5～20min适应期后逐渐增加到合适的水平，IPAP可增加到16～20cmh30，EPAP可增加到3～6cmh30，患者感到舒适为止。使用过程中除观察呼吸机运行情况外，还应密切观察病人的神志、心率、体温、血压、呼吸、尿量、紫绀等情况，定时进行血气分析、监测血氧饱和度，随时调整呼吸机参数以达到最佳治疗效果。
　　2.4 加强湿化，保持呼吸道通畅，预防感染。
　　2.4.1 加强湿化
　　2.4.2 补足液量
　　老年COPD急性加重期伴呼吸衰竭的患者呼吸频率增快，常呈张口呼吸，导致呼吸道水分散失增多。呼吸道湿化必须以患者全身不失水为前提，特别是使用脱水剂时[5]。机体的液体入量不足，即使呼吸道湿化，呼吸道的水分也会进入到失水的组织而处于失水状态，使呼吸道分泌物粘稠，易形成痰痂。每日补充2500～3000ml水分，鼓励病人自身多饮水以稀释痰液。
　　2.4.3作好呼吸机温湿化器的管理
　　据临床观察，无创呼吸机加温湿化器内水位较有创呼吸机下降快，这是因为前者运行是风速更大，水分蒸发加快，因而应注意及时添加。有学者认为，无创通气保留了病人上呼吸道的加温湿化功能，湿化器可不开启。但老年病人往往对冷刺激敏感，所以应开启加温功能，以增加舒适感。
　　2.4.4 保持呼吸道通畅
　　经常更换体位，教会病人有效咳嗽、咯痰，若痰液粘稠，每日可行雾化吸入。老年病人因体力差、缺氧，常常会有咳嗽无力现象，应随时备好吸引器经口腔插管吸痰，吸痰动作要轻柔规范，以减少气道粘膜损伤。有研究提出[6]，将吸痰前后各给予3分钟纯氧列为吸痰的标准步骤。
　　2.4.5 严格执行操作规范
　　老年人抵抗力低，上机后尽量安排在单人房问并定期消毒，以免交叉感生。认真作好呼吸机管道的消毒处理，及时倾倒冷凝水，防止吸入性肺炎。 　　2.5 营养支持
　　有资料表明[7]，COPD患者由于病情迁延不愈，反复发作，进食少，常伴有低蛋白血症性营养不良，一旦呼吸衰竭加重，很快陷入了混合性营养不良，负氮平衡，导致包括呼吸肌在内的肌肉严重消耗。进一步研究[8]表明，COPD并发呼吸衰竭患者60%以上体重低于理想体重的80%，且机械通气患者应激反应强烈，处于高分解状态耗能量增加20%～30%，尿氮排出增加[9]。营养不良会使机体抵抗力下降，感染不易控制，因此临床上要注意营养补充。视病情许可或间歇停机时，给予肠内营养，根据病人饮食喜好，给予合理的营养指导，选择高蛋白、高脂肪、高维生素、低糖清淡易消化的食物，如瘦肉、鱼、蛋、新鲜蔬菜水果等，并注意补钾，如食用桔子汁、鲜蘑菇等。尿少、水肿者应限制水、盐的摄入。部分老年AECOPD患者伴有意识障碍，脱机困难，不能进食，加之正压通气对胃肠道产生影响，使患者出现消化吸收不良，饮食摄入减少。所以，对病情叫重者应早期我们根据氮丢失量和血清白蛋白浓度适当地输注人血白蛋白或新鲜血浆，静脉补充能量维持足够营养，减轻呼吸肌疲劳，改善病人全身情况，避免呼吸机依赖和撤机困难并防止并发症的发生。
　　2.6 预防鼻面部压伤
　　面罩使用不当易引起患者不适甚至脸面部出现压伤、皮肤溃烂。本组病例中有3例患者鼻梁发生压疮。压疮发生的危险因素[10]：①局部的组织压迫：目前认为压疮的发生主要有四种，即压力、剪切力、摩擦力及潮湿，BIPAP无创呼吸机治疗中使用的口(鼻)罩用多头带分别在额部、两侧面颊部予以固定，以不漏气为准，对鼻梁处、两侧面颊部、两侧口角处及下颌骨部的骨隆突部的压力很大，以上均是压疮的好发部位，消瘦者尤甚，此外由于鼻面部皮肤随着呼吸运动与面罩频繁的上下左右的摩擦，特别初用者与机器同步性差，烦躁、配合不佳者，动作幅度更大，对深度组织的剪切力较大；②出汗潮湿等物理性刺激是造成压疮的直接原因，该类患者多因C02潴留导致面部皮肤潮红多汗；③局部皮肤营养障碍，年老体弱、久病卧床、高度水肿、恶病质等或全身脱水或水肿，抵抗力差及吸烟，特别心脏疾患低血压者、肺部疾患低血氧浓度者，褥疮危险性增高；④其他因素：温度与压疮关系密切，温度每升高1℃组织代谢的氧需量增加10%。持续压力引起组织缺氧时，温度升高将增加压疮的易发性。鼻面罩，与患者连接方式有4根头带法和3根头带法固定时应避免压住患者的眼睛和耳廓部血液循环，松紧适当，充分利用患者饮水、进食、排痰等断开BiPAP时用温水洗脸，改善脸部血运循环，恢复皮肤弹性[11]。王暖风和李丹红等 [12]对BiPAP呼吸机辅助呼吸鼻罩改进技术中，认为在鼻罩与鼻梁之间垫上三角形海绵垫(海绵垫要求质优柔软，用棉布将其缠好，以不影响患者通气罩住鼻部为宜)效果佳。
　　2.7 作好基础护理
　　2.7.1 做好口腔清洁，促进食欲，增强体质
　　使用NIPPV病人自理能力下降，病情相对危重，进食差，加之使用高档抗生素，易致口腔内菌群失调，因此加强口腔护理是非常必要的。口腔护理一天2—3次，可选用生理盐水；若有霉菌感染者，宜选用2.5％碳酸氢钠溶液或制霉菌素溶液(生理盐水250ml加制霉菌素50万u)漱口，本组病例中5例口腔溃烂病人经过抗生素降档，补充维生素(口服或静脉输注)及加强口腔护理，症状逐渐改善。
　　2.7.2 积极预防和处理肠胀气
　　腹胀是NIPPV常见并发症之一，临床上病人会因此而放弃呼吸机治疗。本组病例中有8例患者发生了不同程度的腹胀问题，主要由于与其年龄大，卧床活动少有的伴有低血钾等因素致肠蠕动缓慢，IPAP的压力调整不合理(应低于30cmh30)，人-机不同步，病人口唇闭合不好送气量增加等因素有关。有5例病人经过腹部按摩、使用胃动力药，尽量取半卧位或端坐位，安置胃管减压、适当下调IPAP的值，反复指导患者正确吸气和呼气，并在进食后l小时带机等措施，肠胀气逐渐减轻。其他3例患者因配合差，腹胀无明显缓解。
　　2.7.3 作好皮肤护理，预防褥疮发牛。
　　使用NIPPV者活动受限制，多长期卧床，应保持床单元清洁，平整；定时协助翻身，调整体位，减轻局部受压；或根据病情可予以使用褥疮充气床挚；以预防褥疮发生。对已经发生褥疮的患者应积极进行处理。
　　2.8 停机注意事项
　　病员全身状况改善，肺部感染控制，经鼻导管吸氧可达到氧分压和血氧饱和度稳定在正常水平，可以停机。带机时间长应采取间断停机，一般白天停机，晚上再上机，逐渐缩短带机时间。停机前应向病员作好解释工作，特别是长期带机者，常会有呼吸机依赖，对停机信心不足，更应作好解释工作。
参 考 文 献
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