剖宫产中行子宫肌瘤切除术65例的初步临床分析

作者：葛小花 郑贤芳 王金龙

　　子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，其发生和生长与雌激素及孕激素有关，妊娠合并子宫肌瘤为产科并发症的常见高危因素。妊娠合并子宫肌瘤的患病率为0.3-2.6%[1]。近年来随着高龄孕妇的增加以及孕期B超检查的普及，妊娠合并子宫肌瘤的患病率及检出率有上升趋势。由于子宫肌瘤生长部位不同，可对妊娠、分娩及产褥期造成不同影响，而在剖宫产中是否同时行肌瘤切除存在不同观点。现就我科2006-2009年95例妊娠合并子宫肌瘤患者的临床资料进行回顾性分析。
　　1 资料和方法
　　1.1一般资料 2006年1月—2009年12月在我院共住院分娩6350例，其中妊娠合并子宫肌瘤95例（1.5%）。初产妇84例，经产妇11例。孕前确诊18例，孕中期确诊39例，剖宫产时发现38例。95例中经阴道自然分娩24例，产程进展顺利，产时产后出血量不多。剖宫产71例，其中6例因肌瘤部位特殊，剖宫产时未行肌瘤切除术，同时行子宫肌瘤切除术65例，年龄25-33岁，平均28.80±3.43岁；孕周37+2-42+1W(261-295天，平均276.60±9.99天)。随机选择同期单纯剖宫产术65例作为对照组，年龄23-34岁，平均28.00±4.37岁，孕周37+3-42+3W(262-297天，277.40±11.94天)。两组年龄及孕龄差异无统计学意义，资料具有可比性。术后随访42天，了解恶露持续时间。
　　1.2子宫肌瘤类型和部位 肌壁间63例(66.3%)，浆膜下28例（29.4%），粘膜下4例（4.3%）。肌瘤直径1-11cm，以3-7cm居多。
　　1.3 手术指征 头盆不称15例，胎儿宫内窘迫4例，疤痕子宫8例，臀位10例，横位4例，前置胎盘3例，胎盘早剥3例，产程延长11例，羊水过少5例，社会因素8例。
　　1.4 手术方法 两组均采用腰硬联合麻醉。其中研究组有60例为子宫下段横切口，取出胎儿及娩出胎盘后，缝合子宫切口，常规探查子宫，根据肌瘤类型决定手术方式，带蒂的浆膜下肌瘤及粘膜下肌瘤，在其附着处剪断蒂，将肌瘤摘除，连续缝合肌瘤基底部；无蒂浆膜下肌瘤及肌壁间的肌瘤，先予缩宫素20u注射于肌瘤基底部，沿肌瘤纵轴切开表面，以组织钳牵拉肌瘤，完整剔剥出肌瘤，用1号可吸收线自基底部分两层间断缝合，关闭瘤腔，如肌瘤较大，再加数针“U”字缝合。对照组常规行子宫下段剖宫产。
　　1.5观察指标 术中手术操作时问，出血量，术后恢复肛门通气时间，产褥病率，术后住院时间，平均费用，随访期内恶露持续时间。
　　1.6统计学方法 应用SPSSl3.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1研究组和对照组的手术时间及术出血量比较差异有统计学意义（P<0.05)，而两组术后恢复肛门通气时间，产褥病率，术后住院时间，平均费用以及随访期内恶露持续时间比较差异无统计学意义（P＞0.05)。
　　2.2病理检查 65例病理标本均为子宫平滑肌瘤，其中肌瘤无变性63例，肌瘤红色变性12例。
　　3 讨论
　　3.1妊娠合并子宫肌瘤的诊断
　　子宫肌瘤多无明显临床症状，部分仅在体检时偶然发现，常见临床症状有经量增加及经期延长，白带增多，下腹包块，及尿频尿急、下腹坠胀、便秘等压迫症状，妇检时常有子宫增大，妊娠合并子宫肌瘤常被妊娠期的症状所掩盖，同时妊娠期子宫肌瘤可增大，但会变软、变平，影响触诊时的判断。随着产检时彩超的普及，确诊率有所增加。虽然B超对诊断该病有一定价值，但在妊娠晚期由于子宫增大和胎儿及其附属物增多，子宫后壁肌瘤往往容易漏诊［2］，本文中有38例是在剖宫产中发现子宫肌瘤。
　　3.2子宫肌瘤与妊娠的关系
　　子宫肌瘤与妊娠之间关系是相互影响，子宫肌瘤的确切病因不十分明了，可能与女性性激素有关，肌瘤中雌激素受体浓度明显高于周边肌组织，孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动、刺激肌瘤生长的作用［3］，妊娠期孕妇体内雌激素及孕激素均明显升高，促进肌瘤的发生和生长；妊娠期子宫肌纤维肥大、结缔组织增生、淋巴和血管增多，使肌瘤生长速度加快，体积迅速增大，易发生各种退行性变，以玻璃样变和红色变性较多见［4］；子宫肌瘤对妊娠的影响可因肌瘤的大小和生长部位不同而异，粘膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产、宫颈肌瘤及宫角肌瘤影响精子通过或受精卵通过，引起不孕或宫外孕；较大或多发性粘膜下或肌壁间肌瘤常使宫腔被挤压变形，随孕期增长致宫腔压力大，会促发子宫收缩导致早产，且可能影响胎儿宫内活动，导致胎位异常，如横位、臀位，头盆不称等；肌瘤如果位于宫颈部或宫体下段，使分娩时胎头下降受限，导致产程延长；肌瘤嵌顿盆腔阻塞产道或因妨碍子宫收缩而致产道性或产力性难产，且使产后出血量明显增多；子宫肌瘤可使相邻部位蜕膜发育不良，影响孕卵着床而出现前置胎盘，胎盘早剥或胎盘粘连；肌瘤使产后子宫复旧不良，恶露排出不畅或粘膜下肌瘤膨出均易诱发产褥感染［5］。 　　3.3分娩方式选择
　　本文中95例妊娠合并子宫肌瘤中有24例经阴道自然分娩，产程进展顺利，产时产后出血量不多，而行剖宫产的病例有头盆不称、胎儿宫内窘迫、疤痕子宫、臀位、横位、前置胎盘、胎盘早剥、产程延长、羊水过少等指征，亦有社会因素，我们认为妊娠合并子宫肌瘤并非是剖宫产的绝对适应症，但因肌瘤机械性阻碍，又影响子宫收缩，易引起产程延长、阻碍产道导致难产和围生期合并症，以及社会因素和部分患者有在剖宫产术中同时切除肌瘤的愿望，因此可适当放宽手术指征。
　　3.4剖宫产对子宫肌瘤处理的初步探讨
　　剖宫产时是否行肌瘤切除术，仍有不同见解，一种观点认为妊娠时子宫肌壁血供丰富，术中易出血，妊娠期肌瘤充血变软，加之胎儿娩出后，子宫收缩变形，肌瘤周围界限不清，手术难度大，而产后性激素水平下降，肌瘤可变小，剖宫产时可先不处理；另一种观点则认为妊娠时子宫肌瘤边界大多较清晰易于分离，剖宫产术中如不同时处理可能会影响子宫复旧，导致盆腔感染机会增加，并且再次手术又增加了患者的痛苦和经济负担，因此主张剖宫产同时行子宫肌瘤切除术［6］本文65例剖宫产同时行肌瘤切除术患者，与对照组比较术后恢复肛门通气时间，产褥病率，术后住院时间，平均费用以及随访时间内恶露持续时间差异无统计学意义，表明在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是可行的，可免除二次手术的痛苦且不增加住院费用，具有一定社会经济价值；虽然手术时间和术中出血量有差异，若术前备足血源，且术者应有娴熟的技术，在术中遇到特殊情况能妥善处理，能熟练的行子宫动脉或髂内动脉结扎术及全子宫切除术，剖宫产同时行肌瘤切除术是安全可靠的。对特殊部位的肌瘤，切除有困难的，可暂不予处理。
　　综上所述，妊娠合并子宫肌瘤并不是选择性剖宫产的绝对手术指征，在术者技术娴熟，医院具备输血及急救条件下，剖宫产同时行肌瘤切除术是安全可行的，并能避免二次手术给患者带来生理上和心理负担及经济负担。
参 考 文 献
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2000，1824.
[2]李枫.35例妊娠合并子宫肌瘤临床诊治分析[J].中国实用医药，2009，22（4）:116
[3]丰有吉等.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2005，322.
[4]阎立爽.73例妊娠合并子宫肌瘤临床分析[J].中国优生与遗传杂志，2008，11(16):72.
[5]夏丽滨，余桂英.妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中切除的临床疗效观察[J].临床研究，2009，47（12）:74-75.
[6]乔福元.妊娠合并子宫肌瘤的处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17(3):179-180.