【摘要】 门脉高压症是因肝门静脉血流受阻，血液淤滞引起肝门静脉系统压力增高的临床综合征，其病理变化最早出现脾充血、肝大，血中红细胞、血小板减少。当患者用力过度，如剧烈咳嗽、打喷嚏、恶心、呕吐、用力排便、负重等因素可使腹内压骤增，导致胃底一食管静脉曲张、破裂、出血，由于肝功能差，使腹腔内液体增多，呈现腹水征、门脉高压症。外科治疗主要目的是趾跖级型食管一胃底曲张静脉破裂引起的消化道出血，解除并改善脾肿大、脾功能亢进及顽固性腹水，手术对患者机体的侵袭性大，术后并发症的发病率高，应重视。
【关键词】 门脉高压症 护理
【临床表现】
门脉高压症的主要表现为以下四方面。
(一)脾肿大和脾机能亢进
早期质软、活动；后期则因纤维组织增生及侧支循环的建立，脾肿大质地变硬活动受限。由于脾功能亢进，周围血红细胞、白细胞和血小板计数降低，出现贫血和出血倾向。
(二)门-腔静脉交通支曲张
主要表现为呕血和黑便，是最为凶险的并发症，首次大出血的死亡率可高达25%。有时为喷射状，可出现失血性休克。黑便为呕血后的伴发症状。因多伴有肝功能的损害并形成恶性循环，故在1-2年内常常有一半以上的病人再次出血。
(三)腹水
主要与肝功受损、低蛋白血症有关，可出现移动性浊音。
(四)其他
长期肝硬化的病人，由于肝功能的减退常会出现营养不良、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、结节性肝肿大的表现。
【治疗】
(一)手术适应证
门静脉高压症外科治疗的适应证是：①食管胃底曲张静脉破裂出血；②严重的脾大或伴明显的脾功能亢进；③肝硬化引起的顽固性腹水。
(二)治疗原则
1.并发急性大出血时先快速输血、输液，应用止血药、垂体后叶素、保肝药、经内镜注放硬化剂于曲张静脉内和用三腔二囊管压迫止血。若出血量大，则应考虑立即进行断流术，其手术方式有胃底曲张静脉缝扎术、胃底横断吻合术、胃底周围血管离断术、冠状静脉栓塞术等。
2.择期手术常用的术式有：脾切除术、分流手术，经内科治疗无效的顽固性腹水，可作腹腔-颈静脉转流术。
分流手术方式有脾肾静脉分流术、腔静脉分流术、肠系膜上-下腔静脉分流术等。但是，由于分流手术后减少了肝门静脉向肝的血流量和其中含有的肝脏营养因子，将会加重肝脏的损害。此外，来自肠道血液中的蛋白质代谢产物直接分流到腔静脉，可诱发肝昏迷。
【围手术期护理】
(一)术前护理
[护理诊断]
1.焦虑、恐惧与以下因素有关：①长期患病；②反复经历过上消化道大出血；③担心手术治疗的效果；④大出血导致的死亡威胁。
2.营养失调与肝功能合成代谢功能减退以及消化道的摄入和吸收低于机体的需要量有关。
3.有心输出量减少的危险与以下因素有关：①消化道曲张的静脉破裂出血；②摄入不足，体液丢失过多。
4.体液异常
(1)过多：腹水，与低蛋白血症、门脉高压、血浆胶体渗透压降低、醛固酮分泌失调等有关。
(2)不足：与应用利尿剂、消化道出血有关。
5.有皮肤完整性受损的危险与以下因素有关：①水肿；②胆红素水平增高，导致皮肤瘙痒；③局部受压时间过长。
6.有窒息的可能与呕吐和放置三腔二囊管有关。
7.有肝昏迷的可能与消化道大出血有关。
8.知识缺乏-有不良的生活习惯，对疾病的成因、发展、治疗、预后无法正确对待。与缺乏正确的疾病宣教以及文化水平低下等因素有关。
[护理措施]
除按腹部外科的一般护理措施外，尚需进行以下工作。
1.心理护理针对性做好解释和思想工作，无论手术与否均应帮助患者建立良好的稳定情绪，增加信心，积极配合医疗护理工作，使其顺利进行。工作中要胆大心细，操作熟练准确，消除病人的顾虑，以求达到较好的治疗效果。
2.加强营养，注意休息向病人说明休息、饮食与门脉高压症之间的关系。适当的活动和充分的休息对于肝功能的维持有重大意义，饮食以高热量、低脂、高维生素为主；蛋白对于肝功能尚好的患者可足量供给，否则应限量供给；有腹水者应摄入低盐饮食，为手术做好准备。必要时进行肠内或完全静脉内营养支持。
3.维护肝功能，增加储备①使用肝太乐、ATP、肌苷等保肝类药物；避免或减少使用巴比妥类、氯霉素等破坏肝功能的药物；补充各种维生素。②使用极化液，增加肝糖原的储备。
4.遵医嘱给予低盐饮食，限制液体和钠的摄入，必要时应用利尿剂，最好使用保钾排钠的安体舒通，注意避免电解质紊乱，脱水，肝-肾综合征等。
5.加强皮肤护理保持床铺清洁、平整、干燥，避免刺激。协助病人用温水清洁皮肤，及时翻身，定时按摩皮肤受压处，以促进局部血液循环；皮肤瘙痒时告诉病人尽量不抓挠皮肤，以避免感染；加强营养，遵医嘱补充白蛋白、合理使用抗生素和抗组胺药。
6.增加保健知识，向病人讲解可引起出血的原因及其预防措施，如避免情绪激动和紧张、不食用干硬或刺激性食物、口服药需研粉冲服等。
[门静脉高压致急性大出血期的护理]
1.尽快建立静脉通路，遵医嘱做好交叉配血，快速输液、输血，补充血容量。
2.呕血时，协助病人取侧卧位，并嘱其吐出分泌物，或助其吸出呕吐物，以保持呼吸道通畅。一旦出现窒息，立即协助医生行气管切开，清除血块，并给予氧气的持续吸入。
3.遵医嘱止血：①冰盐水胃内灌注，局部应用止血药。②插三腔二囊管止血，并保持其效能。③静脉注射垂体加压素。④必弊龊檬质踝急浮?4.插入三腔二囊管压迫止血，并加强其护理主要包括：
(1)三腔二囊管插入的操作方法。
(2)止血效果观察：放置三腔二囊管后，应抽除胃内容物，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出，如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。
(3)每隔12小时，应将气囊放空20-30分钟，以使食道、胃底粘膜恢复血液循环，防止糜烂和坏死。
(4)防止吸入性肺炎，病人侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，经常吸尽病人咽喉部分泌物。
(5)随时观察神志与呼吸，防止气囊滑掊到因喉部造成窒息，若一旦发生，立即剪去气囊扎线，先抽去食道气囊内空气，再抽胃气囊内空气。
(6)观察止血效果经压迫48-72小时后，若出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12-24小时，如确已止血，准备拔管。让病人口服石蜡油30ml以润滑食管，20分棘舒级慢拔除三腔二囊管；若吸引管内仍有鲜红血液流出，说明压迫效果不佳，应与医生联系，准备手术。
5.开放较大静脉，快速输液输血。维持有效循环血量，保证心、脑、肾等重要器官的血液供给，防止病情恶化。
6.准确及时应用止血药，注意配伍禁忌。
7.使用轻泻剂及灌肠，以免胃肠道的血液被分解产生氨，导致肝昏迷。
8.防止急性肝衰竭，要注意有无意识障碍(烦躁不安、嗜睡甚至昏迷)、黄疸出现或加重、呼吸深大或呼气带异味(肝臭)、皮肤出血斑点等，发现时立即通知医生，积极处理。
9.预防再出血
(1)经抢救出血停止，血压、脉搏渐趋平稳，因血容量的增加可发生再出血的现象，密切观察有无再出血的发生。
(2)观察胃肠减压的性状、量。胃肠减压出现新鲜血，说明止血失败或发生再出血。
10.心理护理紧张恐惧的心理将引起交感神经兴奋使出血加重，因此，无论抢救多么繁忙，都应设法做好病人的心理护理。
(二)术后护理
[护理诊断]
1.有组织灌流量改变的危险与脾切除手术后血小板迅速增加有关。
2.感知异常与急性大出血、急性感染、应用利尿剂、分流手术后进食过多蛋白质等因素有关。
3.有出血的危险与凝血功能差、分流手术后血管吻合口破裂有关。
4.术后潜在并发症的危险
(1)出血：与结扎线松脱或血管吻合口破裂有关。
(2)肝昏迷：与术前血氨过高或吻合口过大使毒素直接进入体循环等因素有关。
(3)感染：与机体免疫功能低下，低蛋白血症及手术的创伤等因素有关。
(4)分流失败：与脾切除后血小板升高及血管吻合处产生涡流等原因使脾肾吻合处或肠系膜静脉形成血栓等因素有关。
[预期目标]
通过病情观察和估计，术后并发症能得到及时预防或及时处理。
[护理措施]
1.妥善安置病人，分流术患者宜选半卧位，并固定各种引流管。
2.生命体征监测，预先估计有无并发症的发生，及时发现并通知医生。
3.分流病人的护理①术后并发脑病者予以低蛋白高热量饮食；②体位：上身抬高15°呈半坐卧位，翻身时轻柔，至少卧床7天；③注意生活护理，保持大小便通畅；④分流术后短期内出现下肢水肿者，可适当抬高。
4.术后禁用或少用止血药，并定期监测血小板，若过多大于60万/mm3，则应予以进行抗凝治疗，以防止脾切术后静脉血栓的形成。
5.饮食护理除按常规外余同术前。
6.腹腔引流管的护理腹腔引流管必要时应连接负压吸引，保持其通畅，注意观察并记录引流液的量和性质。每日更换导管时注意无菌操作。一般在术后2-3日，引流液量可减少至每日10ml以下，色清淡，即可拔管。
7.预防感染，维持肝脏常规使用广谱抗生素，注意病房内的交叉感染，做好皮肤护理，继续术前的保肝措施。
8.观察肝功能有无进一步损害，警惕肝性脑病的发生。
(五)出院指导
主要目的是保护肝功能，防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血。所以，需具体指导病人做到：
1.保持心情乐观愉快。
2.保证足够休息，避免劳累和较重体力活动。
3.做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物。
4.分流术后或肝功能严重障碍者需限制肉食，避免诱发肝昏迷。
5.按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。
参 考 文 献
[1] 褚建国，孙晓丽，黄鹤，等.经肝段下腔静脉入路经颈静脉肝内门体分流术适应证及解剖基础[J].介入放射学杂志，2004，13(1)：15-17.
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