老年糖尿病胰岛素强化治疗中基础胰岛素的选择及安全性比较

【摘要】 目的 探讨甘精胰岛素作为基础胰岛素较中效胰岛素(NPH)在老年糖尿病胰岛素强化治疗中是否更安全有效。方法 57例病情较严重老年糖尿病患者按2∶1随机分为甘精胰岛素组(n=38)和NPH组(n=19)，分别采用诺和锐加甘精胰岛素、诺和锐加NPH进行胰岛素强化治疗2 w，观察治疗前后空腹血糖(FPG)、餐前血糖、糖化血清蛋白(GSP)变化，比较两组达标时间、基础胰岛素用量和低血糖发生次数。结果 甘精组FPG、GSP和血糖达标时间、基础胰岛素用量皆明显低于NPH组(P<0.05)，低血糖出现次数甘精组显著少于NPH组(P<0.01)。结论 在老年糖尿病胰岛素强化治疗中选择甘精胰岛素作为基础胰岛素治疗效果优于NPH，低血糖发生少，较为安全。

【关键词】 老年糖尿病;胰岛素强化治疗;基础胰岛素;低血糖

老年糖尿病治疗以尽可能减少低血糖发生为第一原则，因低血糖对老年糖尿病心脑血管危害要远远大于降低血糖所得到的益处〔1〕，尤其是在胰岛素强化治疗时需特别注意。以往老年糖尿病胰岛素强化治疗多采用短效胰岛素每餐前皮下注射加中效胰岛素(NPH)睡前皮下注射方案，现甘精胰岛素上市，作为一种新型长效胰岛素类似物，有较理想的持续24 h作用特性，没有峰值。为探讨其作为基础胰岛素对老年糖尿病胰岛素强化治疗是否更为有效且安全，本研究对57例病情较严重老年糖尿病患者分别采用诺和锐加甘精胰岛素、诺和锐加NPH进行胰岛素强化治疗，比较两种治疗方案的疗效和安全性。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 57例患者均来自在本院住院、糖尿病史超过1年的2型糖尿病(T2DM)患者。年龄65～78岁，平均年龄(70.8±6.3)岁，体重指数(BMI)20.0～29.0 kg/m2。既往采用预混胰岛素70/30治疗，每日胰岛素总量≥1 IU/kg，近3个月血糖控制较差，糖化血红蛋白(HbA1c)≥10.0%。其中男41例，女16例。排除全身性疾病较重、致使不能顺利完成本研究者(如发生心梗、心功能不全Ⅲ级以上、上消化道大出血、肝昏迷、脑血栓、脑出血、急性尿路感染及各系统肿瘤、高热、血尿、重症感染、尿毒症期)。本研究入选的57例患者全部完成2 w的胰岛素强化治疗，无1例脱落。

　　1.2 方法 开放性、随机、平行对照研究。57例使用预混胰岛素、血糖控制较差的老年T2DM患者按2∶1随机分为甘精组(甘精胰岛素+诺和锐，n=38)和NPH组(NPH+诺和锐，n=19)。每日胰岛素总量较既往总量少20%，两组分别于每日晚10：00左右皮下注射1次甘精胰岛素和NPH。剂量调整：初始剂量甘精胰岛素和NPH分别占全天胰岛素总量40%～60%(基础剂量)，诺和锐剂量为总剂量减去基础用量，按1∶1∶1比例在三餐前30 min皮下注射。然后每3 d调整1次基础、餐前胰岛素剂量，并据病人实际血糖情况必要时NPH组在早餐前加1次NPH皮下注射。诺和锐和诺和灵N由诺和诺德公司生产，300 IU/瓶。甘精胰岛素由美国赛诺菲安万特公司生产，300 IU/瓶。采用强生稳步医院专用血糖仪进行指尖血糖监测，每天7～8次，分别为3餐前、3餐后2 h和睡前或夜3：00。住院前检查静脉血HbA1c，治疗前后检验糖化血清蛋白(GSP)、空腹血糖(FPG)、血常规、尿常规、肝肾功能、血脂及心电图检查，作为疗效及安全性评价指标。强化治疗时间为2 w。记录治疗过程中任何不良事件，将血糖≤4.0 mmol/L诊为低血糖。达标标准为FBG≤7.8 mmol/L、餐后2 h血糖(PPG 2 h)≤11.1 mmol/L〔2〕。退出标准：出现全身性危重疾病不能完成本研究者、胰岛素全天总量≥1 IU/kg者。

　　1.3 统计学方法 用统计软件SPSS11.0分析全部数据。正态分布变量采用x±s表示。治疗前后组内差异采用配对t检验比较。计数资料采用频数(构成比)进行统计学描述，两组间比较采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 治疗前基线情况比较 两组患者入选时，除性别外，年龄、糖尿病病程、FPG、GSP、BMI、HbA1c均具可比性，详见表1。心、肝、肾功能均正常。表1 两组患者基线时一般临床情况比较

　　2.2 胰岛素强化治疗后两组疗效比较 见表2。

　　2.3 两组安全性比较 心、肝、肾功能皆正常，血、尿常规及血脂治疗前后比较无显著异常。甘精组出现症状性低血糖为2人次(2/38)，NPH组为7人次(7/19)，甘精组发生低血糖比例显著低于NPH组(P<0.01)。表2 强化治疗后两组疗效比较

　　3 讨 论

　　3.1 老年糖尿病胰岛素强化治疗及低血糖 随着增龄，老年人机体代谢逐渐缓慢。当老年T2DM患者出现午、晚餐前及3餐后高血糖，睡前、凌晨3：00及空腹血糖不高现象时，表明其病理改变以胰岛β细胞功能衰竭为主，需要胰岛素替代治疗。对已使用预混胰岛素血糖控制不佳者，UKPDS证明基础和负荷前胰岛素皮下注射联合强化治疗可以解除葡萄糖毒性，保护胰岛β细胞功能，同时低血糖成为血糖控制达标的阻碍。当血糖≤3.8 mmol/L时胰岛素分泌受到抑制，肾上腺素分泌增加，可引起心、脑血管痉挛，致心绞痛、急性心梗、脑血栓甚至昏迷、死亡。老年糖尿病病人因糖尿病病程较长、年龄较大，神经调节功能多受损，对应激反应迟钝〔2〕。老年T2DM患者出现低血糖时，机体不能快速通过自我反馈机制调节血糖，致低血糖持续，易出现心脑血管疾病或脑细胞水肿致死。故老年糖尿病治疗应尽量避免出现低血糖，血糖控制目标应适当放宽〔3〕。

　　3.2 胰岛素强化治疗中基础胰岛素的选择 老年糖尿病强化治疗时，基础胰岛素的选择尤为重要。甘精胰岛素是一种基因合成的人长效胰岛素类似物，24 h期间有着相对稳定的浓度时间关系，无峰值，模拟人自身基础胰岛素的作用，且低血糖较少发生〔4〕。NPH每日注射1次作用高峰为4～6 h，有效作用时间为10～16 h，易出现夜间低血糖，也难控制晚餐前的高血糖，若加注一次又易出现餐前及全天血糖大幅度波动。本文结果显示甘精组空腹及晚餐前血糖明显低于NPH组，治疗后GSP亦明显低于NPH组，NPH组血糖波动较大。同时，甘精组发生低血糖的人次明显低于NPH组(P<0.01)。提示老年T2DM胰岛素强化治疗时选择甘精胰岛素作为基础胰岛素具有较好疗效及安全性。在胰岛素强化治疗控制血糖方面Fonseca等〔5〕认为甘精胰岛素和NPH可达到相同疗效，与本研究结果不一致，还有待于大样本、长期循证医学研究进一步确定。两组比较甘精组所需达标时间、基础胰岛素用量皆明显少于NPH组，表明甘精组胰岛素强化治疗效果优于NPH组，基础胰岛素用量少而高效。治疗后甘精组餐时胰岛素用量亦少于NHP组，但统计学意义不明显。

　　由此可见，应用甘精胰岛素在胰岛素强化治疗中作为基础胰岛素治疗，每日1次注射，简单方便，所需胰岛素剂量较少，血糖控制稳定，低血糖发生少，更安全，适合老年糖尿病患者。

参考文献

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