手法整复治疗小儿伸直型肱骨髁上骨折28例

【摘要】 　　［目的］探讨手法整复治疗小儿伸直型肱骨髁上骨折的疗效。［方法］应用手法整复治疗小儿伸直型肱骨髁上骨折28例。［结果］优14例，良11例，可2例，差1例。［结论］手法整复治疗小儿伸直型肱骨髁上骨折，治疗效果良好。

【关键词】 肱骨髁上骨折；手法整复；伸直型；小儿

　　Abstract： ［Objective］To study the cure effect of manipulation setting on children extensiontype humeral supracondylar fracture.［Method］Apply manipulation setting to 28 cases of children extensiontype humeral supracondylar fracture.［Result］14 were excellent， 11 good， 2 just so so， 1 was bad.［Conclusion］The said method has good cure effect.

　　Key words： humeral supracondylar fracture; manipulation setting; extensiontype; children

　　肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方2～3cm的骨折，以小儿最为多见，约占小儿四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的30%～40%，其中伸直型占90%左右，多发年龄为5～12岁。如治疗不当，会引起Volkmanns缺血性肌挛缩，肘内翻，肘关节活动受限等，其中肘内翻发生率约为25%，Volkmanns缺血性肌挛缩约为0.5%［1］。笔者在2005年10月至2007年10月期间收治小儿伸直型肱骨髁上骨折28例，采用手法整复，石膏托固定，适时正确地功能锻炼，收效较好，现报告如下。

　　1 临床资料

　　本组共28例，男17例，女11例，年龄3～11岁，平均7.6岁。右侧19例，左侧9例。伤后就诊时间1h～3d。其中伸直尺偏型23例，伸直桡偏型8例，全例病例均为闭合性骨折，并无合并血管、神经损伤。根据McIntyre分型［1］，Ⅰ型2例，Ⅱ型23例，Ⅲ型3例。

　　2 治疗方法

　　2.1 手法整复

　　手法整复可分4个步骤。第1步：采用局麻或臂丛神经阻滞麻醉。新伤患者一般均无需麻醉便可整复。第2步：患者取坐位或仰卧位。由一助手握住患肢上臂，另一助手握住患肢前臂，并顺势作拔伸牵引，矫正重叠移位。第3步：对尺偏型骨折，远折段旋前伴有向尺侧移位的，则在助手的拔伸牵引下，用对抗旋转内外推端手法，把远折段旋后，近折段旋前，在矫正旋转畸形的同时，两手相对挤压把肱骨干向内推，矫正尺偏移位。如果是桡偏型骨折，则把远折断往内推，近折端向外端。第4步：内外侧的移位矫正后，用拇指按住肘后方的远折段及鹰嘴，并向前推顶，其余者环抱肘前方的近折段，向后拉压，在牵引下徐徐屈曲肘关节，将肘关节屈成90°，触摸伤部的前后方和内外侧，如在骨折的远、近端摸不到骨突畸形，折端稳定无骨嚓音、鹰嘴没有向内侧偏移，则提示骨折已复位。

　　2.2 固定方法

　　在不影响血循环的情况下尽量固定在屈肘90～120°，尺偏型应采取前臂极度旋前位，桡偏型应采取前臂极度旋后位，用前、后石膏托固定，需仔细塑形，一般固定3～4周。

　　2.3 药物治疗

　　西药方面，早期可用甘露醇和地塞米松静滴脱水、退肿，预防Volkmanns缺血性肌挛缩的发生。中药方面，早期瘀肿严重者，内服活血祛瘀，消肿止痛药物，方用复元活血汤加减。中后期以和营止痛通络为主，以和营止痛汤加减。拆除外固定后，关节功能未完全恢复，或有软组织粘连者，可选用四肢洗剂煎水熏洗患处，2～3次/d。

　　2.4 功能锻炼

　　强调早、主、忌。早：就是要尽早进行活动，复位、固定后即可做握拳，腕部的伸屈活动。主：强调以主动活动为主，应从轻到重，幅度从小到大，在不影响骨折愈合的前提下练功。忌：严禁暴力做被动活动，以防创伤性骨化及骨化性肌炎。

　　3 治疗结果

　　3.1 疗效标准

　　根据邱耀元等［2］的评分标准。优：肘屈伸受限10°以内，携带角减少5°以内；良：肘屈伸受限11～20°，携带角减少5～10°；可：肘屈伸受限10～30°，携带角减少10～15°；差：肘屈伸受限30°以上，携带角改变15°以上。

　　3.2 疗效评定结果

　　本组28例，经6～18个月的随访，按上述标准评定，优14例，良11例，可2例，差1例，肘内翻发生率为11％，优良率为89％。

　　4 讨论

　　4.1 肘内翻的原因与预防

　　肘内翻畸形是肱骨髁上骨折最常见的并发症，其发生的原因说法较多，目前公认的有：①骨折远端尺侧倾斜移位；②骨折远端的内旋移位；③尺侧骨皮质压缩；④内侧软组织“铰链”的作用。预防肘内翻的关键是良好的复位与良好的外固定。对尺偏型骨折的复位固定必须尽量解剖对位或矫枉过正，这样可以改变肘部肌肉的力线而防止肘内翻。对旋转移位如果得不到矫正则骨折处就达不到良好的对位对线，携带角就得不到恢复，且骨折端的旋转力量的持续存在也需重视。另外尺偏型骨折前臂应固定于旋前位，桡偏型骨折前臂应固定于旋后位，旋前位固定使前臂伸肌群紧张，骨折外侧缩小，内侧骨膜紧张，防止肘内翻的发生。

　　4.2 手法复位适应症的把握

　　手法复位最大限度地保证了骨折复位，骨折端软组织的完整性和血运，有利于骨的生长。但是，盲目地追求手法复位和反复多次粗暴的复位，可加重软组织的损伤，使患肢肿胀进一步加重有导致前臂Volkmanns缺血性肌挛缩的危险，使远期肘关节僵硬和骨化性肌炎的发生率提高。因此，对患肢重度肿胀的骨折应视为禁忌证，即使肿胀较轻的骨折，手法复位的次数也不宜超过2次。对于McIntyre分型中的Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb型，手法复位成功率高，并发症少；少部分皮肤条件较好、肿胀不严重，没有血管神经损伤的Ⅲa型骨折也可试行手法复位；而对于明显不稳定的Ⅲa和Ⅲb型骨折，手法复位不但成功率低，并发症发生率高，而且固定困难，选择骨牵引或手术治疗更为适宜。

　　4.3 骨化性肌炎

　　骨化性肌炎的发生很可能是由于手损伤的骨组织向其周围释放大量的骨诱导因子的缘故，骨折断端BMP活性或含量高于正常水平揭示了这一点，而外伤或手术过程中骨髓中的骨祖细胞进入肌组织也是可能的原因［3］。目前尚无特别有效的手段和方法来控制该并发症的发生，故骨化性肌炎重在预防。儿童肱骨髁上骨折的患儿应尽可能避免反复多次地手法整复，骨折愈合后应禁止采用粗暴的手法被动屈伸锻炼，功能锻炼应以主动功能锻炼为主。

参考文献