【关键词】 鼻出血；难治性；鼻内窥镜
难治性鼻出血时指鼻腔深部的出血，反复发作，出血点难以确定，是耳鼻喉科难治，急危重症之一。为寻找一种有效治疗方法，避免反复前鼻孔油纱填塞，盲目的后鼻孔填塞及血管栓塞、血管结扎等方法对患者造成的痛苦和风险，我科对2010～2011 年28 例该类患者在鼻内窥镜下行油纱填塞及微波治疗，效果满意。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
28 例患者中，男性10 例，女性18 例，年龄22～81 岁之间， 平均年龄42 岁，均为单侧。其中高血压患者5 例。以上住院患者均在本院门诊及院外予两次以上行前鼻孔油纱填塞或后鼻孔填塞后止血不彻底伴有反复鼻腔、口咽部出血或取出填塞物后发生鼻腔再出血者。出血部位：位于下鼻道5 例，位于鼻中隔偏曲骨嵴后方 3例，位于下鼻甲后端3 例，位于中鼻道5 例，位于鼻中隔近鼻顶部3 例，位于鼻咽部 4例，鼻腔黏膜广泛渗血4 例，鼻底小血管瘤1 例。
1.2 治疗方法
患者平卧位在0度鼻内窥镜下取出前后鼻孔填塞物，以吸引器吸出鼻腔内积血，以1%丁卡因（10 毫升加入0.1%肾上腺素2 毫升）棉片行鼻腔黏膜表面麻醉。在鼻内窥镜下配合使用吸引器查找出血点，如出血点不明确的，对可疑出血区域用吸引头触探、诱发出血。在鼻内窥镜引导下顺着血流方向查找出血点，如出血已经停止的应该仔细检查鼻腔各部对中下鼻甲影响观察的可将中下鼻甲骨折移位[1]。对有明确出血点的，以1%丁卡因肾上腺素棉片压迫出血处待出血停止或减少时，将微波治疗仪功率调整至40～45 w，以脚踏控制治疗仪，将微波探头直接接触出血部位1～3 秒，至出血区黏膜变白。如出血较剧烈不易看清出血点时，可用丁卡因肾上腺素棉片压住出血区，逐步推开棉片看清出血区瞬间，予微波处理。对微波治疗后创面仍有渗血的予油纱压迫创面。
对鼻中隔近鼻顶部的鼻出血由于位置高空间狭小，微波治疗操作不便予出血区油纱填塞，及鼻腔黏膜广泛渗血的予渗血部位油纱填塞后出血停止。
1.3 术后处理
术后避免擤鼻及保持大便通畅，并予静脉滴注抗生素及止血药。对行前鼻孔油纱填塞的，48～72 小时后抽出鼻腔填塞油纱，常规予液体石蜡油滴鼻液滴鼻一周。 2 结果
28 例均一次性治愈。1 月内随访未再出血，无鼻中隔血肿、穿孔、鼻甲粘连发生及再出血至出血性休克等并发症发生。
3 讨论
鼻出血治疗的关键是明确出血病因查找出血点。传统的前鼻镜下油纱填塞及后鼻孔填塞视野有限对于深部的出血，及隐蔽部位的出血看不清出血点，填塞具有一定的盲目性，容易造成填塞不准确及无效填塞，反复多次填塞致鼻腔黏膜损伤，造成新的出血，患者痛苦大。血管结扎术，疗效一般尚可，国内陶正德报道[2]结扎13 例中11 例效果满意，其相对复杂，病人不易接受。如鼻腔血管非规律区域分布、双侧鼻腔血管有吻合支时血管结扎易失败。数字减影血管栓塞术，设备昂贵，治疗费用高，且有栓塞后并发症发生可能。但是鼻内窥镜下鼻出血治疗并不能完全取代其他治疗方法，对严重鼻出血，如颅底外伤所致颈内动脉颅内段破裂，颈动—静脉瘘或假性动脉瘤破裂所引起的鼻出血，须手术或DSA治疗，并不适用于鼻内窥镜下微波治疗[3]，鼻内窥镜及鼻腔填塞可以作为辅助治疗方法。对于鼻腔严重狭窄的病例，在鼻腔内放置内窥镜困难且观察区域有限，因而达不到治疗目的，只能前鼻镜下填塞治疗或采用他治疗方法。
综上所述，鼻出血的治疗方法很多，对比其他治疗方法鼻内窥镜下鼻出血的治疗虽不能完全取代其他治疗方法，但鼻内窥镜下止血具有视野广几乎可以观察到鼻腔的所有部位，能较准确的找到出血部位并予相应处理，具有操作简单、止血准确、正常组织损伤少、患者痛苦轻、并发症少、治愈率较高等特点，避免了治疗的盲目性，值得推广。
参考文献
[1] 杨军，李辉，洪俊，李晓波.鼻内窥镜下治疗难治性鼻出血的体会[J].实用临床医学，2008，9(2):91-92.
[2] 陶正德.主编.耳鼻咽喉科理论和实践[M].北京:人民卫生出版社，1991，398-410.
[3] 杨大章，史冬雪，王忠植.内窥镜在治疗顽固性鼻衄中的应用[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(1)：54.