关于普理灵疝修补装置在腹股沟嵌顿疝治疗中的应用

【摘要】 目的总结应用普理灵疝修补装置(PHS)治疗腹股沟嵌顿疝的临床经验及应用价值。方法使用美国强生公司的PHS，对32例腹股沟嵌顿斜疝患者进行无张力修补治疗，其中9例为绞窄性疝，2例因肠坏死行肠切除;对手术方法、术后患者自主能力的恢复、并发症和复发率等进行观察。结果手术全部成功完成，平均手术时间55 min，术后4例出现尿潴留;1例切口感染，3例皮下脂肪液化，经引流治疗而愈。随访1年-8年6个月无1例复发。结论应用普理灵疝修补装置进行疝修补，具有术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、并发症少和复发率低的优点，是治疗腹股沟嵌顿疝的理想手术方法，对伴肠坏死行肠切除者可行一期疝修补。
【关键词】 腹股沟斜疝;嵌顿疝;普理灵疝修补装置
　应用普理灵疝修补装置(Prolene Hernia System，PHS)治疗腹股沟疝，由于其三位一体的独特设计，非常符合生理，术后患者舒适度好，复发率极低，已成为治疗腹股沟疝的最佳术式之一[1]。但在嵌顿绞窄性疝治疗中的应用却鲜有报道。我院自2001年6月—2008年12月应用PHS对32例的腹股沟嵌顿斜疝进行了一期无张力修补，取得了满意的效果，报道如下。
　　1临床资料
　　1.1一般资料本组男28例，女4例;年龄21～88岁，其中70岁以上的13例(80岁以上5例);4例为复发疝;嵌顿时间1～72 h，10 h以上的有8例。其中9例有绞窄，发生肠坏死2例。临床表现除腹股沟区有不可还纳的肿块伴疼痛外，部分嵌顿时间长者还有不同程度的腹痛、呕吐等，出现肠坏死者还有局限性腹膜刺激征。有15例合并有慢性支气管炎、前列腺肥大、高血压或心脏病。
　　1.2手术方法全部采用连续硬膜外麻醉，切口同常规腹股沟疝手术切口。切开腹外斜肌腱膜，打开外环口，显露并打开疝囊，探查疝内容物。但有时因疝内容物较多，绞窄时间长且严重，疝囊及内容物充血水肿严重，疝囊无法打开或强行打开易导致损伤，我们采取在内环口上方进腹，确认内环后打开内环，这样更有利于探查肠管是否有坏死。2例小肠坏死者行小肠部分切除加吻合术。然后在内环处横断疝囊，缝合腹膜，游离腹膜前间隙，重建内环，将PHS底层片置入腹膜前间隙并尽量铺平，结合体位于疝环水平，然后把上层补片置于精索后腹外斜肌腱膜下间隙内并固定于腹横肌腱弓、腹股沟韧带、髂耻束上，覆盖整个腹股沟后壁并与周围的坚硬组织有适当的重叠。
　　2结果
　　32例患者全部治愈，平均手术时间55 min;嵌顿物21例为小肠(7例为绞窄性，其中2例坏死)，4例为乙状结肠，7例为大网膜(2例为绞窄性，其中1例坏死)。术后4例出现尿潴留，经留置导尿管2～3天好转;1例术后当晚出现心衰，经ICU治疗好转;3例切口皮下脂肪液化，1例切口感染，经引流治疗，切口一期愈合，无切口慢性窦道形成。术后随访1～8.5年无一例复发。
　　3讨论
　　嵌顿性腹股沟疝是外科急腹症之一，常见于老年患者，当疝内容物长时间不能回纳时，可发生绞窄坏死，腹膜炎严重者可导致死亡。因此，嵌顿疝一经诊断应急诊手术，其手术方法原则上同一般的腹股沟疝修补术。对于已有肠管绞窄坏死而行肠切除吻合者，因有可能发生术后感染而致修补失败的危险，尤其传统术式存在这一缺陷，就是非生理解剖性的高张力修补，即把处于正常位置而又不相同的组织结构强行拉拢缝合，不仅张力很大，且不易产生真正的愈合，术后复发率高达10 %～15 %[2]，故有人主张不行修补而待二期处理。近年来，随着对腹股沟区解剖的深入认识以及医用材料科学的进步，使无张力疝修补术应用在嵌顿绞窄性腹股沟疝的治疗成为可能。聚丙烯网片其孔隙大于10 μm，多形核粒细胞能自由进出，且不适于细菌的隐藏，补片还刺激成纤维母细胞的反应，使其进入而增加补片的强度。国内外均有报道，即使术后发生感染，也不一定需取出补片，经局部处理后仍能愈合，且术后无复发[3]。 　本组32例嵌顿疝患者，有9例为绞窄性疝;疝内容7例为小肠，2例为网膜，其中有2例因肠坏死行肠切除，1例切除部分嵌顿网膜。均采用PHS无张力疝修补术，并全部治愈。梁宏伟等[4]认为对于嵌顿疝的治疗是可以一期修补的，即使行肠坏死切除吻合术后仍可行此术式。我们的经验是：①对于疝内容物没有明显绞窄的嵌顿疝切开疝囊检查前仅需用生理盐水纱布隔离保护周围组织，以免疝囊内积液造成污染。②有疝内容物绞窄的嵌顿疝由于疝囊内的张力较高，疝内容物和疝囊往往有粘连，我们都采取在内环上方切开小口进腹，从腹内确认内环口，尽量吸净疝囊内积液，再打开内环，这样可以减少对切口的污染，并且有利于探查腹腔内情况，如有肠坏死则行切除吻合，冲洗腹腔，缝合腹膜关闭腹腔;再次对疝切口消毒，使之成为相对干净的切口，在腹膜和腹横筋膜间游离腹膜前间隙，缝合腹横筋膜和腹内斜肌重建内环口，置入PHS进行疝修补[5]。本组9例绞窄疝全部采用此法，均获得成功。③术中的缝合全部采用可吸收缝线连续缝合，可消灭死腔、减少积血、预防感染，即使发生感染也无需拆除缝线[6]。④ 疝囊污染、炎症水肿严重者可于补片浅表放置橡皮片引流。⑤围手术期预防性使用抗生素。⑥缝合切口后压迫手术区域5 min，回到病房继续沙袋压迫2 h，这样可以减少术后渗出，防止阴囊水肿和积液。
　　虽然嵌顿疝患者中老年人多，并存病多，但无张力疝修补的创伤小，切口感染率低，术后疼痛轻，患者可早期下床活动，从而明显减少老年人术后因为卧床导致的肺部并发症和下肢静脉血栓的发生[7]。PHS 无张力疝修补术符合人体解剖结构和病理生理，是对腹股沟的整体薄弱区域进行修复，而且是无张力的，因此能对来自于耻骨肌孔的所有类型腹股沟疝进行永久性地防御治疗。对于中度腹压增高，如慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困难者，以及腹股沟管后壁严重薄弱的患者，如高龄、Ⅲ型或Ⅳ型腹股沟疝等，更加适合[8]。总之，采用PHS无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝是一种安全、有效的方法。
【参考文献】
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