【摘要】 评价小儿先天性心脏病介入封堵术中联合应用丙泊酚和瑞芬太尼的临床效果。方法 40例患儿，术前用阿托品0.02 mg/kg，入导管室后建立静脉通道，丙泊酚1.5 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg诱导，继以丙泊酚50 μg·kg-1·min-1持续泵入。连续监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度、心率、呼吸频率，观察呼吸幅度的变化及有无呼吸道梗阻；造影检查封堵的即刻效果。结果 麻醉后心率、血压较麻醉前明显下降，脉搏血氧饱和度无明显下降，丙泊酚诱导迅速，作用平稳，术后苏醒快，苏醒期副作用少。结论 丙泊酚复合瑞芬太尼诱导，持续泵入丙泊酚可安全地应用于小儿先心病心脏病的介入治疗中的麻醉。
【关键词】 先天性心脏病 导管术 麻醉 小儿 丙泊酚 瑞芬太尼
Abstract: Objective To evaluate the efficacy of combined propofol and remifentanil anesthesia in transcatheter closure for congenital cardiovascular diseases in children. Methods The 40 patients studied were first prepared with atropine 0.02 mg/kg， and then induced with propofol 1.5 mg/kg and remifentanil 1 μg/kg. The anesthesia was maintained by pumping propofol at a rate of 50 μg·kg-1·min-1. The indexes of HR， RR， MAP and SpO2 were monitored through the course of the closure procedure. Results Propofol behaved very well in inducing and maintaining anesthesia. Echo follow-up showed there was no residual shunt left 24 hours after the operation. Conclusion Combined propofol and remifentanil induction plus propofol maintenance is a safe anesthesia in the intervening therapy for congenital cardiovascular diseases in children.
Key words: congenital cardiovascular disease; catheterization; anesthesia; children; propofol; remifentanil
先天性心脏病的经导管介入封堵治疗由于具有创伤小、局部麻醉、无需开胸和体外循环、手术时间短、术后恢复快、住院时间短等优点，已在国内广泛开展。但在小儿的介入治疗中，由于患儿常不能很好地配合手术，因而往往需要在全麻下进行。我们在小儿先天性心脏病的介入治疗中应用丙泊酚复合瑞芬太尼进行麻醉，观察其临床应用效果。
1 资料和方法
1.1 病例选择 选择2005年12月—2007年5月期间在我院行介入封堵治疗的患儿，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄3～11岁，术前均经体检、心脏超声诊断为先天性心脏病，其中室间隔缺损（VSD）17例，房间隔缺损（ASD）13例，动脉导管未闭（PDA）10例。
1.2 麻醉方法 患儿常规术前禁食6 h， 禁水4 h，术前用阿托品0.02 mg/kg，进导管室后建立静脉通道，吸氧，监护平均动脉压（MAP）、心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、呼吸频率（RR），丙泊酚1.5 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg诱导，继以丙泊酚50 μg·kg-1·min-1持续泵入。术中根据患儿的反射、肢体活动、血压、呼吸频率及脉搏血氧饱和度情况调整用药速度，维持合适麻醉深度。记录术后苏醒时间。
1.3 手术方法 封堵装置为上海形状记忆合金材料有限公司生产的Amplatzer封堵器，包括传送系统（由鞘管传送器、装载器、长固定鞘、鞘管组成）和封堵伞等。穿刺右股动静脉，分别置入鞘管，经股动脉鞘管置入猪尾导管，PDA到降主动脉起始部，ASD、VSD分别到左心房、左心室行造影术，测量PDA的最小直径和入口直径，ASD、VSD缺损的大小和位置。建立股动静脉轨道，沿轨道将封堵器送至合适位置，封堵器直径应比缺损直径大2～3 mm［1］，在心脏超声指导下固定位置并显示缺损处无分流后，释放封堵伞。封堵后造影显示无分流。
1.4 统计学处理 计量数据以±s表示，数据比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
整个麻醉手术过程中，SpO2无明显变化。手术期间置入导管进行心内操作时HR、MAP和RR较麻醉前显著升高，停药后术后苏醒时间平均为8 min，苏醒时间与麻醉手术时间无相关性。苏醒时HR、MAP和RR较麻醉前无显著差异（表1）。全组40例患者术后无一例呕吐，仅2例患儿有恶心感，2例患儿刚苏醒时出现哭闹不配合。无明显并发症。表1 麻醉前手术中及术后HR、MAP、RR、SpO2的变化（1 mmHg=0.133 kPa）
先天性心脏病的介入治疗，为了保证稳定的血流动力学水平和动、静脉穿刺的顺利进行，足够的镇静和麻醉深度非常重要［2］，尤其是小儿患者，常常不能配合手术，更需要良好的麻醉效果。
丙泊酚是一种新型高度亲脂性静脉麻醉药物，最初仅用于麻醉诱导和催眠，由于起效快、效果好、苏醒迅速等优点，近年来逐渐广泛应用于神经外科麻醉、小儿麻醉监护麻醉和ICU镇静等方面。有人尝试用于小儿介入治疗。静脉注射后起效快而且平稳，小儿中央室分布容积大，清除率快，诱导量大于成人，且需连续输注才能达到稳态血药浓度。在小儿全凭静脉麻醉中，丙泊酚与阿片类药物或其他麻醉药配伍使用，可减少其用量及副作用的发生。有报道丙泊酚用于小儿麻醉可提供快速麻醉诱导而不需气管插管，且不产生心肺参数的实质性变化，可用于小儿的血管造影麻醉［3］。
瑞芬太尼是一种新型的阿片μ受体激动药，具有独特的药代学特性，主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，起效快(血液和效应室平衡半衰期为1.3 min)，半衰期短，且与用药总量和输注时间无关［4］。瑞芬太尼麻醉术中循环波动小，苏醒及清醒快，恶心呕吐及苏醒期躁动等并发症少，可安全有效地用于小儿手术的麻醉［5］。据钱斌［6］报道，阿片类药可能是造成术后恶心、呕吐的原因之一，而丙泊酚具有抑制术后恶心、呕吐的特点，丙泊酚与瑞芬太尼合用可以弥补阿片类药镇痛效能强大但镇静不足的弱点，瑞芬太尼复合丙泊酚用于小儿手术的麻醉作用完善，对血流动力学的影响较小，术毕苏醒平稳及时，术后副作用少，效果比较满意。
综上所述，丙泊酚复合瑞芬太尼用于小儿先天性心脏病介入治疗镇痛作用强，可控性好，避免气管插管，无创伤，麻醉并发症较少，术后患儿苏醒快，是一种理想的麻醉方法［7］。本组40例先天性心脏病患儿经导管介入治疗均顺利完成，没有出现并发症。联合应用丙泊酚和瑞芬太尼在先天性心脏病介入治疗中是比较安全有效的麻醉方法。
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参考文献
】［1］ Masura J， Gavora P， Podnar T. Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus using a new angled Amplatzer duct occluder: initial clinical experience［J］. Catheter Cardiovasc Interv，2003，58(2):261-267.
［2］ 马长生，盖鲁粤，张奎俊，等．介入心脏病学［M］．北京：人民卫生出版社，1998：603-605.
［3］ 张彦普，刘改芳，刘志双，等．异丙酚用于电子胃镜、结肠镜的麻醉［J］．河北医科大学学报，2000，21(9)：310.
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［5］ 陈秀侠，李 军，齐敦益，等．瑞芬太尼在小儿扁桃体摘除术麻醉中的应用［J］．徐州医学院学报，2006，26（2）：126-129.
［6］ 钱 斌．雷米芬太尼用于小儿扁桃体手术的临床观察［J］．徐州医学院学报，2007，27（7）：471-473.
［7］ 丁维沛，沈国容，潘守清．瑞芬太尼复合丙泊酚用于小儿非气管插管全静脉麻醉临床观察［J］．齐齐哈尔医学院学报，2005，26（12）：1413-1414.