【摘要】 急性胆源性胰腺炎（acute billiary pancreatitis，ABP）是因胆道疾病诱发的胰腺炎。病因包括胆囊结石、肝内外胆管结石，结石迁移，胆囊收缩力，胆汁淤积，胆固醇结晶速度，胆汁成分，胆道感染，内镜胰胆管造影术及内镜下括约肌切开术，外科手术，解剖学因素等。另外，胆道蛔虫病、肝癌合并胆道出血、先天性胆总管囊肿、乳头旁憩室、十二指肠旁索带、壶腹癌等致急性胰腺炎也有报道。
【关键词】 急性胆源性胰腺炎 病因学
急性胆源性胰腺炎（acute billiary pancreatitis，ABP）是因胆道疾病诱发的胰腺炎，其中胆石是其主要原因。ABP在我国约占急性胰腺炎的一半以上，在美国占25%～45%，但世界各地病因统计结果差别很大，约3％～75％，除了种族、地域和生活习惯等不同造成的差异外，也不排除对ABP这一概念理解的存在偏差等主观因素。现就近年来对ABP病因学方面的研究做一综述，以提高对该病病因的认识。
1 胆石性胰腺炎
1.1 胆囊结石、胆总管结石 目前国内外对于胆源性胰腺炎诊断标准尚无共识［1］。协和医院回顾性分析184例胆石性胰腺炎的病例发现，入院48 h内血清ALT≥ 100 U／L和TBIL≥23 mg／L（39.4 μmol/L）时，胆石性胰腺炎的阳性预告值分别为93和81，与国外研究结果基本一致。上海第六人民医院学者认为胆源性胰腺炎的定义应当是：①在胰腺炎的急性阶段，有胆总管下端结石影像学证据；②胆总管B超和CT示直径大于1.2 cm；③临床上有肉眼所见的黄疸；④临床上有梗阻性胆管炎的表现。
胆囊结石是ABP的主要病因之一。根据美国的一项研究［2］，2583例胆石症患者在随访过程中有89例（3.4％）患胰腺炎。其相对危险因子（RR）男性为14/35，女性为12/25。经过对年龄和性别的调整后，胆石症患者每年每千人患ABP的人数为6.3～14.8例。然而这种风险在胆囊切除之后大大降低，每年发病率男性为0.19％，女性为0.2％。ABP的相对危险度在胆囊切除术后降为1/8，58例患者仅有2例复发。
小的胆囊结石可能比大的结石更容易进入胆总管。进一步讲，小结石可造成胆总管在Oddi括约肌平面的梗阻，而大结石可能未达到Oddi括约肌平面而仅引起阻塞性黄疸。Diehl等 ［3］研究了ABP与胆石的相关因素，多因素分析表明ABP与直径小于5 mm，并且有桑椹状外形的小结石相关。在有症状的胆石症患者中，有3％～8％的患者患胰腺炎，而在微结石（直径&<3 mm）的患者ABP发生率为20％～30％。Kohut等 ［4］研究发现，无胆总管狭窄的ABP患者大部分在ERCP时可发现胆总管微结石，特别是发病第1天；并且在发病第1天，胆总管微结石出现密度最高。这表明胆总管微结石是ABP的病因而非结果。部分经常规检查确定为“特发性胰腺炎”的患者被内镜超声（EUS）证实为胆源性胰腺炎。 Norton 等［5］的研究证明 EUS可以发现特发性胰腺炎病例中在经腹超声检查时未被发现的小结石。
1.2 结石迁移 胆囊内小结石或微小结石（直径&<3 mm）的下移是引起胆源性胰腺炎的最常见病因。我国学者报道，70％胆源性胰腺炎患者的粪便中可找到结石［1］。虽然结石通过胆道系统是如何引起胰腺炎尚存在争论，但却可以支持Opie早期关于共同通道、胆汁反流学说。胆石通过Vater 乳头进入十二指肠是ABP的危险因素之一，其具体机制尚未明确，可能是胆石在特定环境下进入十二指肠，使Oddi括约肌张开，为有活性的十二指肠液中的酶反流入胰管创造了条件。
重症胰腺炎（severe pancreatitis，SP）和结石通过Vater壶腹呈正相关关系。Isogai等［6］等回顾了183例ABP患者资料，特别关注了胰腺炎严重程度、与之共存的胆道病理学变化以及与预后之间的关系。其中16例（9％）患者患SP，余167例（91％）患有轻型胰腺炎（mild pancreatitis，MP）。无一例SP患者有Vater乳头结石梗阻、持续型结石或化脓性胆管炎。94％SP患者仅存在胆囊结石，说明结石进入十二指肠与SP有关。另一方面167例MP患者中有58例（35％）患有重症胆管炎。4例（25％）患者死于多器官功能衰竭。MP患者仅有4例（2％）死亡，且均有重症胆管炎，并且其中2例入院时已有感染性休克。
1.3 胆囊收缩力、胆汁淤积、胆固醇结晶速度以及胆汁成分 患者的胆囊收缩能力、胆汁淤积、胆固醇结晶速度及胆汁成分关系密切。Niles等 ［7］通过彩超观察比较了21例患ABP的胆石症患者和有症状但无并发症的胆石症患者的餐后胆囊收缩力和胆囊切除术后的结石数量、形态类型、胆汁成分和胆固醇结晶。和有症状但无并发症的患者相比，ABP患者的胆囊收缩力更强，最小餐后胆囊体积：（5.8±1.0）∶（8.1 ±0.7）ml （P=0.005），有更多胆汁淤积（41％∶13％，P=0.003），有更多小结石（最小结石直径（2±1）∶（8±2） mm，（P=0.001），并且胆固醇结晶速度更快（1.0±0.0）∶（2.5±0.4）天（P&<0.001） ，这也许是因为胰腺炎患者胆汁中黏蛋白浓集物含量更多一些（3.3±1.9）∶（0.8±0.2） g/L（P=0.04）。不同胆石类型、脂质成分、胆汁饱和指数、胆盐成分、磷酯种类、总蛋白、免疫球蛋白（G、M和A）、结合珠蛋白和α酸性糖蛋白浓集物在ABP患者和有症状但无并发症的胆石患者之间无明显差别。
1.4 胆道感染 胆道感染亦是胆源性胰腺炎的重要病因之一。 Gao等 ［8］统计中国10城市中1471名胰腺炎患者中胆道感染患者占5.7%。De Waele等［9］研究了174名胆源性胰腺炎的胆道感染情况发现，胆汁培养最常见的细菌是埃希大肠杆菌（20.6%）、肠球菌（18%）和链球菌（15.3%）。我国尹丛等［10］的研究得出类似结论。
2 内镜胰胆管造影术（ endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）/内镜下括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）
ABP是ERCP的主要并发症之一，根据美国和欧洲的报道，诊断性ERCP后ABP发生率是0.4％～1.5％［7］，EST和治疗性ERCP后ABP的发生率是1.6％～5.4％［12-13］，其中急性重症胰腺炎的发生率是0.4％～0.7％［11，14］。
Masci等［15］分析总结了15项关于ERCP后并发症的数据分析，并证实了ERCP后ABP的危险因素。怀疑Oddi括约肌失调的患者ERCP后ABP相对危险度为4.09，既往有ABP病史的患者ERCP后ABP相对危险度为2.46，括约肌预切开患者ERCP后ABP相对危险度为2.7，胰管注射患者ERCP后相对危险度为2.2 。以下因素也是ABP的危险因素：胆管无扩张，胆总管直径小于1 cm，导管插入困难及胰管造影术。Maldonado等［16］报道合并应用ERCP和Oddi括约肌测压大大增加了患ABP的风险。单纯进行Oddi括约肌测压ABP发生概率要比合并ERCP时低得多（9.3%∶26.1%，P&<0.026）。在ERCP基础上的EST没有增加ERCP后的ABP发生率［17］。低渗透压造影剂的应用是否增加ERCP后ABP尚存在争论［17］。
3 外科手术
据报道，在引入ERCP和腹腔镜胆囊切除术（LC）之前胆道手术后AP发生率高达10％，病死率为 30％～80％。Z′graggen等［１9］比较了术后胰腺炎的发生率，LC术后AP发生率为0.34％，转为开腹手术之后为0.96％（P＝0.02）。其中可以确定为ABP的有4例。并无证据表明胆管造影和损伤是ABP的病因之一。另有报道体外震波碎石、鼻胆管引流术、胆管支架置入术后有ABP发生。
4 解剖学因素
共同通道的存在和其直径、胰管反流、胆总管和胰管汇合角度、Satorinils管开放、胆囊管汇入胆总管的位置和ABP发生有关 。胰腺分裂症，一种胰管的先天性变异（占总人口5％～7％），被认为和ABP有关。有报道AP及复发性ABP中胰腺分裂症发生率高于正常人［20］ 。而另一项研究显示，在健康人和急性胰腺炎患者之间胰腺分裂症出现率并无区别［21］。一项随机临床对照试验证明，副乳头置放支架后阻止了胰腺炎的反复发作［22］。
5 其他
也有报道胆道蛔虫病 、肝癌合并胆道出血、先天性胆总管囊肿、乳头旁憩室 、十二指肠旁索带、壶腹癌等引起胰腺炎者。
总之，ABP病因复杂，由于病因不同，ABP的临床表现、治疗方案、预后亦有差别。所以，明确病因对急性胆源性胰腺炎的预防、诊断、治疗乃至降低病死率有重要意义。
参考文献
［1］ 赵玉沛.胆源性胰腺炎诊断标准与处理原则的探讨［J］.中华肝胆外科杂志，2002，8（2）：95-96.
［2］ Moreau JA， Zinsmeister AR， Melton LJ 3rd， et al. Gallstone pancreatitis and the effect of cholecystectomy: a population based cohort study［J］. Mayo Clin Proc，1988，63（5）:466-473.
［3］ Diehl AK， Holleman DJ， Chapman JB， et al. Gallstone size and risk of pancreatitis［J］. Arch Intern Med， 1997，157（15）:1674-1678.
［4］ Kohut M， Novak A， Nowakowska-duiawa E， et al. Presence and density of common bile duct microlithiasis in acute biliary pancreatitis［J］. World J Gastroenterol， 2002， 8（3）: 558-561.
［5］ Norton SA， Alderson D. Endoscopic ultrasonography in the evaluation of idiopathic acute pancreatitis［J］. Br J Su T， 2000，87（12）：1650-1655.
［6］ Isogai M， Yamaguchi A， Harada T， et al. Gallstone pancreatitis: positive correlation between severe pancreatitis and passed stone［J］. J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2005，12（2）:116-122.
［7］ Venneman NG， Renooij W， Rehfeld JF， et al. Small gallstones， preserved gallbladder motility， and fast crystallization are associated with pancreatitis［J］. hepatology， 2005， 41（4）:738-746.
［8］ Gao YJ，Li YQ， Wang Q， et al. Analysis of the clinical features of recurrent acute pancreatitis in China［J］. J Gastroenterol，2006， 41（7）:681-685.
［9］ De Waele B， Van Nieuwenhove Y， Lauwers S， et al. Biliary tract infection in patients with acute biliary pancreatitis［J］. Surg Infect，2003，4（3）:241-246.
［10］ 尹 丛， 尚现章，成赋斌，等.胆源性胰腺炎与胆道感染的关系［J］.腹部外科，2004，17（3）：155-156.
［11］ Reiertsen O， Skjoto J， Jacobsen CD， et al. Complications of fiberoptic gastrointestinal endoscopy — five years′experience in a central hospital ［J］. Endoscopy， 1987，19（1）:1-6.
［12］ Sherman S， Hawes RH， Rathgaber SW， et al. Post-ERCP pancreatitis: randomized， prospective study comparing a low- and high-osmolality contrast agent［J］. Gastrointest Endosc， 1994，40（4）:422-427.