【关键词】 经阴道超声 经腹超声 膀胱肿瘤 膀胱炎
尿液是良好的透声介质，经腹壁途径超声检查，超声波可以透过适量充盈的尿液，较为清晰的显示膀胱腔、膀胱壁及其周围结构，是目前最为常用的膀胱影像学检查方法［1-2］。但经腹壁超声探头频率低，制约了图像的清晰度和分辨力，临床漏诊及误诊时有发生。为了弥补经腹壁途径膀胱超声检查的不足，2004年6月—2007年4月，我们对临床拟诊膀胱疾病无阴道出血的已婚女性患者，联合应用经腹壁与经阴道超声检查，并将检查结果与同期应用相同设备单纯经腹壁途径超声检查结果相对照，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 89例联合应用经腹壁与经阴道超声检查（联合组）、76例单纯经腹壁途径超声检查（单纯组）患者均为2004年6月－2007年4月，在我科进行膀胱超声检查的已婚女性，后经膀胱镜、病理检查及临床随访确诊为膀胱疾病，检查时患者无阴道出血。联合组：年龄21 76岁，平均43.38岁；临床表现无痛性肉眼血尿37例，有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状49例，排尿不畅6例；34例表现为发热，最高体温40°C。单纯组：年龄24 68岁，平均41.46岁； 临床表现无痛性肉眼血尿35例，有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状37例，排尿不畅8例；25例表现为发热，体温最高39.1°C。
1.2 仪器 使用韩国麦迪逊公司生产的ACCUVIX XQ彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头频率2 6 MHz， 阴道探头频率5 12 MHz。美国Philips公司生产的HDI3000型彩色多普勒超声诊断仪，经腹壁超声探头频率2 4 MHz，经阴道超声探头频率5 10 MHz。
1.3 方法 经腹壁途径超声检查：患者憋尿，使膀胱处于充盈状态，常规采用仰卧位，也可根据需要转为左侧卧位或右侧卧位检查。经阴道超声检查：患者膀胱需有适量的尿液充盈，无尿无法显示膀胱腔及膀胱壁，而膀胱过度充盈则给检查医生操作带来不便，并影响对膀胱的全面观察。经阴道超声检查前须再次确定患者已婚，无阴道出血。在阴道探头前端涂适量耦合剂后外套避孕套，再在避孕套外涂以少量耦合剂，缓慢将探头插入阴道使膀胱及周围结构清晰显示，通过转动及侧向移动探头对膀胱进行纵、横、斜切连续扫查。观察内容包括：膀胱腔内有无肿物及异常回声，膀胱内尿液有无点状或絮状物沉积，膀胱壁有无局限性或弥漫性增厚，膀胱黏膜层是否光滑，膀胱有无触痛；如发现肿物则观察并记录肿物的大小、基底的宽窄、浸润的深度、血供的有无、膀胱外有无肿物及肿大淋巴结等，根据上述图像特征判断膀胱疾病的有无及性质，并对膀胱肿瘤进行超声分级。
所有病例超声检查结果均与病理检查、膀胱镜检查或临床检验和随访结果相印证。经腹壁及经阴道超声检查均由有经验的医师专人操作。联合组在应用经腹壁超声检查后，嘱患者排掉部分尿液再行经阴道超声检查。
1.4 统计学处理 采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
联合应用经腹壁与经阴道超声检查与单纯经腹壁超声检查对膀胱炎、膀胱肿瘤诊断符合率的比较见表1，对膀胱肿瘤检出率的比较见表2，联合组的膀胱炎诊断符合率、膀胱肿瘤检出率及诊断符合率均较单纯组高，差异有统计学意义。膀胱炎及膀胱肿瘤声像图的清晰度和分辨力，经阴道超声检查明显优于经腹壁超声检查（图1、2）；联合组检出肿物最小直径为0.54 cm，单纯组检出肿物最小直径为0.94 cm。 表1 联合应用与单纯经腹壁超声检查对膀胱炎、膀胱肿瘤诊断符合率的比较表2 联合应用与单纯经腹壁超声检查对膀胱肿瘤检出率的比较
3 讨 论 经腹壁膀胱超声检查由于操作简便、无创、快捷、准确性较高，并可在较大声场范围实时全貌观察膀胱，被认为是膀胱疾病首选影像学检查方法。但经腹壁超声探头频率低，影响了图像分辨能力，而且由于腹壁混响伪像、膀胱侧壁回声失落和远场超声的衰减也影响了对膀胱壁细微结构的观察，特别是对膀胱炎症引起的膀胱黏膜细微变化以及位于远场的膀胱三角区、膀胱颈部的微小占位病灶显示较差。临床实践中无论是膀胱炎症还是膀胱肿瘤都可由于单纯使用经腹壁一种途径检查而出现漏诊。文献报道经腹壁途径超声检查对膀胱肿瘤的漏诊情况多发生在膀胱前壁、顶部和底部［1，3］。本组经腹壁超声检查漏诊7例，1例位于前壁、2例位于顶部、1例位于侧壁、3例位于膀胱三角区，肿瘤直径多较小（＜1 cm），而1例较大肿瘤（2.2 cm×2.3 cm×1.1 cm）漏诊，后因持续血尿，1周后由经阴道超声检查发现，肿瘤呈向外生长，膀胱腔内肿物不明显。本研究中对经临床、检验、随访确诊的膀胱炎患者膀胱黏膜改变的显示，经腹壁超声检查明显不及经腹壁与阴道超声联合检查（诊断符合率P&<0.01）；对膀胱肿瘤的显示单纯经腹壁检查亦明显不及联合检查（病灶检出率比较P&<0.05、诊断符合率比较P&<0.01）。
经阴道超声检查，探头几与膀胱壁直接接触，且探头频率高、图像分辨力好，明显改善了对膀胱黏膜细微结构特别是膀胱颈部、三角区及尿道内口附近小肿物的显示(图2)。经阴道超声扫查还可以减少患者大量憋尿的痛苦，特别适合于腹壁肥胖不能憋尿的老年患者。但由于经阴道超声探头频率高，穿透深度受到限制，探头移动又受阴道解剖结构的制约，其扫查灵活性、全面性和定位准确性不及经腹壁超声。
基于我们的研究和文献报道［2-3］，我们认为对无阴道出血的已婚女性患者，下列情况均应常规采用经阴道膀胱超声检查：①排除肾脏及输尿管因素的反复或持续性血尿患者；②怀疑泌尿系感染经正规抗生素治疗仍有肉眼或镜下血尿患者；③怀疑膀胱炎症、肿瘤而经腹壁途径超声检查无异常发现的患者；④经腹壁途径超声检查怀疑膀胱疾病，因图像分辨不够清晰不能做出诊断的患者；⑤虽可做出膀胱肿瘤诊断但需对其进行分级并判明有无周围淋巴结转移的患者。
虽然我们强调经阴道超声检查膀胱的优势，但必须看到经阴道超声检查膀胱只适用于一部分人群，即无阴道出血的已婚女性患者，而大部分膀胱疾病超声检查仍须依靠经腹壁途径，而且即使是适合经阴道途径超声检查的患者，如患者可以充盈膀胱，亦应先行经腹壁途径检查膀胱，并同时扫查肾脏（必要时还需扫查腹部其他脏器），使超声检查更加全面，使经阴道超声检查更加有的放矢。
经腹壁与经阴道超声检查联合应用可使无阴道出血的已婚女性患者膀胱疾病显示更加清晰，观察更加全面、准确，对于减少膀胱疾病的漏诊和误诊、提高超声对膀胱疾病诊断的准确性具有重要的临床应用价值。
参考文献
［1］ Dershaw DD， Scher HI.Serial transabdominal sonography of bladder cancer［J］. AJR Am J Roentgenol，1988，150(5):1055-1059.
［2］ 梁 燕，杨慧文，李树森，等.经腹壁与经直肠超声结合检查慢性膀胱炎的诊断价值［J］.中国超声诊断杂志，2003，4(6)：455-457.
［3］ 王丽娟，刘景萍.经直肠经阴道超声在提高膀胱肿瘤超声显示率中的价值［J］.中国超声诊断杂志，2006，7(6):438-439.