【关键词】 支气管扩张症 咯血 栓塞治疗 介入疗法
支气管扩张引起大咯血是严重的临床急症，据报道24 h咯血量&>600 ml者单纯用药物内科治疗的病死率达50%［1］；咯血急性期外科肺切除手术止血率90%～100%，但危险大，费用高，病死率30%～40%。支气管动脉栓塞（BAE）已广泛应用于临床，其近期临床疗效满意，中远期临床疗效不太理想，病灶存在多支血供及栓塞材料是影响疗效的主要原因。我院2000年9月—2006年12月对52例支气管扩张大咯血患者行BAE治疗。栓塞前全面探查供血动脉，使用2次高压消毒明胶海绵（GS)颗粒和聚乙烯乙醇海绵（PVA）颗粒栓塞，对疗效进行对比分析，探讨PVA、GS对介入治疗支气管扩张大咯血临床疗效的影响。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组共52例支气管扩张大咯血患者，男32例，女20例，年龄15～76岁，平均47岁。患者症状表现为反复咯血3个月至数年，伴咳嗽、咳痰、头昏、乏力，胸闷、气急等症状。大咯血发作时咯血量200～650 ml，平均315 ml；有38例曾接受垂体后叶素等内科止血治疗，无效后行急诊DSA探查、BAE。分组：按栓塞材料不同分为PVA组和GS组，每组26例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 每例患者术前均行胸部正位片或CT检查，同时行急诊血常规、凝血酶原时间检查，以了解患者的凝血功能。同时，术前适当补充血容量，以减少患者手术的危险。
1.2.2 造影和治疗材料 采用Siemens R-200数字减影血管造影机，造影导管为普通导管（5F/4F Cobra导管、Simons导管及微导管）；造影剂采用碘海醇。栓塞物质为GS颗粒（1 mm×2 mm）或PVA颗粒（500 μm）。
1.2.3 手术方法 采用改良Seldinger术经皮股动脉穿刺、插管，作选择性支气管动脉造影。若靶动脉与病灶范围或咯血症状不符，将导管插至胸主动脉和锁骨下动脉，寻找是否存在其他病灶供血动脉，如肋间动脉、胸廓内动脉等。观察该动脉血管造影表现，结合胸部平片和CT检查所示病变或可疑病变部位，明确咯血病灶的供血动脉；当有多支病灶供血动脉供血时，分别对病灶供血动脉进行栓塞。栓塞时将GS颗粒或PVA颗粒与40%造影剂充分混匀后在透视下缓慢注入靶动脉，以靶动脉内血流缓慢或铸型判断栓塞程度。
1.2.4 疗效评价 术后密切观察即时止血情况和并发症，随访复发情况。临床疗效以即时止血、近期疗效（栓塞术后30天内）、中远期疗效（栓塞术后3个月以上）分别评价，按不同栓塞材料分组进行统计分析。
1.3 统计学处理 采用四格表χ2检验进行组间差异显著性检验。P＜0.05为差异有显著性。
2 结 果
2.1 血管造影表现 23例经造影证实存在2支或2支以上的病灶供血动脉，占44.2%（23/52）。共发现65支多支供血动脉，其中包括支气管动脉45支，肋间动脉17支，胸廓内动脉2支，迷走供血1支。本组病例未发现支气管动脉脊髓支供血。
2.2 栓塞情况 左支气管动脉11例，右支气管动脉18例，双侧支气管动脉及多支支气管动脉13例，伴胸廓内动脉栓塞2例，伴肋间动脉栓塞7例，迷走支气管动脉1例。有6例次使用同轴导管超选择性支气管动脉病变支插管栓塞。 2.3 疗效 ①即时止血：52例支气管扩张大咯血行介入栓塞术，术后咯血均立即停止，即时止血率100%；②近期疗效： 1例GS颗粒栓塞术后3天复发，急诊DSA提示，已栓塞的支气管动脉部分再通，同时支气管动脉、肋间动脉均有侧支血管形成，再次栓塞后咯血停止；1例PVA颗粒栓塞术后5天复发，急诊DSA检查提示，除已栓塞的支气管动脉外，肋间动脉尚参与供血；其余50例在栓塞术后30天内无复发，GS颗粒组和PVA颗粒组近期复发率均为3.8%（1/26）。③中远期疗效：随访50例，随访时间3 ～ 12个月，平均7个月，有7例复发，总复发率14.0%（7/50）。PVA颗粒组中远期复发率4.0%（1/25），GS颗粒组中远期复发率为24.0%（6/25），PVA中远期复发率明显低于GS颗粒组（P＜0.05)。共9例复发者，均再次行DSA，见6例除支气管动脉外存在另外的病灶供血动脉，用PVA颗粒栓塞，随访3月以上未见复发。
2.4 副反应和并发症 BAE后有3例出现低热，8例出现胸前区隐痛、胸闷，经对症治疗后于2～7天内缓解。发生并发症3例，发生率5.8%（3/52）。2例系在支气管动脉干行栓塞治疗者；另1例为肋间动脉缺血，表现为胸壁皮肤带状红肿、疼痛，经抗凝、扩容和激素治疗5天，局部热敷和红外线照射治疗10天后缓解。
3 讨 论
3.1 DSA查找大咯血病灶多支供血的意义 支气管扩张大咯血的病灶供血动脉主要来自支气管动脉，但非支气管性体循环侧支动脉也常参与病灶供血，如肋间动脉、胸廓内动脉等［2］。这类患者行介入治疗时可能出现漏栓，导致咯血控制不理想或复发。若血管与病灶范围不符、常见供血动脉不增粗、病灶位于肺尖或首次栓塞失败者应仔细查找病灶其他供血动脉。由于供血动脉的多重性，BAE中要熟悉肺部病变常见供血动脉的解剖和变异，不然会漏栓靶血管造成咯血复发。本组9例复发患者中再次行介入治疗，DSA查找见6例除支气管动脉外存在另外的病灶供血动脉，用PVA颗粒栓塞后治愈。我们认为，一般情况下行主动脉弓和锁骨下动脉造影可显示靶血管开口，发现多支供血，逐支栓塞。但是否作为常规应根据医生的经验和患者当时的情况来决定。
3.2 栓塞材料的选择对疗效的影响 BAE治疗支气管扩张大咯血的中远期疗效与栓塞材料有关。本组52例患者， PVA颗粒组中远期复发率(4.0%，1/25）明显低于GS颗粒组（24.0%，6/25）。BAE治疗支气管扩张大咯血的原则，应尽量选择既能栓塞末支细小血管又能永久性栓塞的材料。明胶海绵系中效栓塞剂，中远期易吸收；颗粒较大时可能栓塞不到末支细小血管，导致供血不易中断，侧支循环形成概率明显增大，同时明胶海绵用量减少，因而更易吸收再通。相比较而言，PVA是较理想的栓塞物质，它能刺激栓塞的血管壁发生炎症反应，引起永久性栓塞，同时PVA成品依据直径分成各种规格便于选用。使用直径为500 μm左右的PVA颗粒栓塞小血管后能防止栓塞前后端侧支血管的形成而引起咯血复发。
总之， BAE是快速有效控制出血的治疗措施［3］，治疗肺咯血具有简易、经济、创伤小、痛苦少等［4］优点。术前应考虑到病灶多支血供的可能，GS和PVA颗粒是目前常用BAE的理想栓塞材料，GS价格便宜，PVA疗效优于GS，PVA、GS均可作为BAE良好栓塞材料。
参考文献
［1］ 常 恒，董伟华，肖湘生. 大咯血的介入治疗进展［J］. 放射学实践，2003，18（4）：304-305.
［2］ 吴良浩. 肺咯血支气管动脉栓塞术（BAE）后复发原因分析［J］. 实用放射学杂志，2001，17（5）：372-374.
［3］ 刘维勤，李红旗，唐 君，等.血管内介入治疗学［M］.济南：山东大学出版社，1995：195.
［4］ 陈星荣，林 贵，夏宝根，等. 介入放射学［M］.上海：上海医科大学出版社，1996：36.转贴于