肺大疱和（或）自发性气胸的手术治疗既往常规采用剖胸手术，但其切口长，术后伤口疼痛剧烈，恢复期长；对双侧肺大疱的治疗则需行胸骨正中劈开同期手术或2次剖胸手术，患者手术创伤大，且分次手术费用昂贵，难以接受。我科自2003年9月—2007年6月，应用电视胸腔镜(VATS)同期手术治疗双侧肺大疱28例，取得了良好的近期效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 28例患者，男19例，女9例，年龄15 63岁，平均30.4岁。气胸发生单侧1次的11例，双侧均曾发生的16例，双侧同时发生8例，合并一侧胸腔积液10例。保守治疗后1年内气胸复发12例，发作间隙最短为2周，最多复发4次。所有患者术前经胸片及胸部CT扫描确诊。如肺压缩严重，先于患侧锁骨中线第2肋间放置胸管排气，待肺复张后行CT检查，胸管切口术中作为操作孔。
1.2 方法 全组患者均采用全麻双腔插管，早期2例采用侧卧位，胸腔镜观察孔位于腋中线第6或第7肋间，操作孔位于腋前第4、腋后第5肋间；后期所有患者均采用平卧位，胸背部抬高约6 7 cm，双臂置于手术台侧支架上并向上向外展约15°；借助手术床侧翻使术侧抬高。胸腔镜观察孔常规位于腋前线第6肋间，长1 cm；操作孔2个，分别位于腋中线第4肋间，长1.2 cm；锁骨中线第2肋间，长1 cm。2种方法比较，后者一次消毒、一次铺单，缩短手术时间；另外避免翻身过程造成双腔插管位置改变而引起术侧肺萎陷不良。术中宽蒂肺大疱用内镜缝合切开器（Endo-GIA）处理，窄蒂肺大疱给予丝线双重结扎，多发散在小的肺大疱给予电灼或“OB”胶粘闭，“OB”胶注入肺大疱时，先抽空大疱内气体，针刺不能过深，避免胶水进入细支气管；多发或弥漫性肺大疱或合并肺气肿者术中给予胸膜磨擦固定。1例肺胸膜粘连较为严重，延长腋前线操作孔为腋下小切口，直视下分离粘连，配合常规胸腔手术器械完成肺大疱切除。
2 结 果
全组28例患者手术顺利，一侧手术时间平均37 min，一侧术中出血量平均35 ml，术后一侧引流量平均为50 ml，胸管放置时间平均为32 h，术后卧床时间平均为37 h，术后疼痛轻（VAS分级）能耐受。术后并发复张性肺水肿1例，持续漏气2例，呼吸衰竭需机械通气1例，均通过积极治疗后康复。全组随访1 45个月，患者肺功能均明显改善，无1例复发。 3 讨 论
气胸分为原发性（PSP）和继发性（SSP），PSP指既往无肺部原发性疾病的自发性气胸，多由肺尖部脏层胸膜下肺小泡（bleb）破裂而突然发病。SSP指继发于肺部原发病的气胸，主要是肺内型肺大疱（bullae）破裂，穿透脏层胸膜所致，一般继发于小支气管的炎性病变，常与慢性阻塞性肺气肿并存。随着肺大疱的增大，患者可出现逐渐加重的活动性气短、胸闷等症状，降低了患者的生存质量，在剧烈咳嗽、屏气或运动时可能出现自发性气胸，双侧同时发作较少见，但严重威胁患者生命。部分患者可采用内科保守治疗或行胸腔闭式引流使其吸收自行愈合，但有约25%患者反复发作气胸，对经过保守治疗无效或复发性气胸，则需外科手术处理。肺大疱手术虽不复杂，但既往采用常规剖胸手术对患者的创伤很大，尤其对一些肺功能较差的患者，手术损伤辅助呼吸肌，破坏胸壁顺应性，影响术后肺功能，术中、术后风险大，并发症多，且因手术瘢痕大，影响美观，年轻人难以接受。现代胸腔镜手术的出现很好地解决了这些问题，把对患者的创伤减少到最低限度，为自发性气胸尤其是双侧肺大疱患者开辟了新的治疗途径，其微创性和良好的效果已得到广泛的认可［1］。
双侧肺大疱胸腔镜同期手术适应证包括：①肺大疱较大或广泛，引起呼吸困难症状，并除外其他肺部疾病；②无明显症状或症状很轻，而肺大疱已经大于一侧胸腔体积的1/2［2］；③双侧肺大疱合并单侧发作自发性气胸；④经有效胸腔闭式引流＞3天肺仍持续漏气或复张不佳者；⑤双侧同时发作的自发性气胸。胸腔镜肺大疱切除通常应根据肺大疱的部位及外形采用不同的方法：宽蒂肺大疱用Endo-GIA处理，窄蒂肺大疱给予丝线双重结扎，多发散在小的肺大疱给予电灼或“OB”胶粘闭［3］。双侧手术优先原则：①一侧气胸(液气胸)合并双侧肺大疱的患者先行气胸侧手术；②双侧气胸患者先行病变相对重的一侧或未置胸管的一侧，避免术中麻醉通气后造成张力性气胸。部分患者合并慢性肺部病变，肺功能差，术中应严密观察，发现血氧饱和度不能维持满意水平，应终止对侧手术，并采取分期手术方法。当胸膜广泛致密粘连，严重影响操作时，需要辅以腋下小切口或中转开胸手术。关于术后是否采取胸膜固定有较大争议，我们针对多发或弥漫性肺大疱或合并肺气肿者采用胸膜摩擦法固定14例，随访无复发病例。有学者［4］认为采用生物蛋白胶封闭创面，同样能预防复发。
【
参考文献
】［1］ 徐中华，钱永跃.肺部疾病中电视胸腔镜手术与常规开胸手术的对比研究［J］.中国内镜杂志，2003，9(4):7-12.
［2］ 王 俊.电视胸腔镜在胸部疾病治疗中的应用现状［J］.临床外科杂志，2005，13(6):384-385.
［3］ 张 蕾，张晓膺，刘 宁，等.同期手术治疗双侧自发性气胸［J］.中华结核和呼吸杂志，2003， 26(1):44.
［4］ 朱晓枫，魏大中，范 军.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸72例［J］.临床肺科杂志，2005，10(4):485-487.