【摘要】 目的 鉴别诊断乳腺良恶性肿块，提高高频超声对乳腺良恶性肿块鉴别诊断的临床应用价值。方法 应用二维超声观察肿块的形态、边界、包膜、内部回声、后方回声、纵横比、腋窝淋巴结、钙化等情况；对体积较小的肿块，采用三维超声和局部放大成像；病理学观察病理大体标本及镜下表现。结果 156个乳腺良恶性肿块在形态、边界、包膜、内部回声、后方回声、纵横比、腋窝淋巴结、钙化8个方面的差异均有统计学意义，超声诊断与病理结果符合率为87.8％。结论 乳腺良恶性肿块超声声像图表现与病理组织学特征密切相关。
【关键词】 乳腺肿块 二维超声 三维超声；病理学
Abstract： Objective To evaluate the clinical value of high frequency ultrasound in differentiating the malignant breast neoplasms from the benign ones by comparing the ultrasound results with the pathological findings. Methods 156 cases of breast neoplasms were examined by 2D-ultrasound before operation to study the mass features， including the shape， boundary， capsule， internal echo， back echo， longitudinal-transverse ratio， axillary lymph node and calcification. 3D-ultrasound and local magnifying was used to study smaller masses. Pathological examination of the masses surgically removed were performed grossly and microscopically. Results Statistical study showed significant differences were present between the malignant and benign breast neoplasms in all of the 8 aspects mentioned above （P&<0.05）. The coincidental rate between ultrasound and pathology was 87.8%. Conclusion The results of ultrasound examination for benign and malignant breast masses are closely correlated with the findings of pathology.
Key words: breast neoplasms; two-dimensional ultrasound; three-dimensional ultrasound；pathology
本研究应用高频超声检测乳腺良恶性肿块，对照病理结果进行回顾性分析，探讨高频超声在鉴别乳腺良恶性肿块中的临床应用价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2005年12月至2006年9月，在我院接受乳腺彩超检查，明确显示病变，并且在普外科接受乳腺手术或超声引导下穿刺活检的病例，其中恶性肿块60例女性患者，共66个病灶；良性肿块75例女性患者，共90个病灶。
1.2 超声仪器 采用GE公司生产的GE Voluson730彩色超声仪，频率6～12 MHz。
1.3 超声检查方法 患者平卧，双臂上举，充分暴露双侧乳腺，如乳腺过大或松弛，可采取侧卧位。检查范围包括双侧乳腺，内侧止于胸骨旁线，外侧达腋中线。发现病变后多切面观察其大小、形态、边界、内部回声、后方回声、有无钙化，腋窝有无淋巴结。然后启动三维成像和局部放大成像技术进一步观察其各项内容。所有病例病理均经两位有经验的病理医师做出诊断。病理检查:将穿刺活检组织或手术活检组织经石蜡包埋切片，苏木精－伊红染色镜检；观察肿块包膜、细胞类型、细胞分布情况。
1.4 统计学处理 定量资料以均数±标准差表示，定性资料以例数或百分比表示，两组以上比较采用χ2检验，其中一组例数较少或为0时采用确切概率法。全部数据分析采用SPSS 11.5，以P&<0.05认为有统计学意义。
2 结 果
2.1 恶性肿块高频超声声像图特征 66个恶性病灶多表现为形态不规则，边界呈毛刺样或恶性晕，无包膜，内部回声不均，有砂砾样钙化，腋窝淋巴结转移等表现。与此相反，良性肿块则多表现形态规则，边界清晰，有包膜，内部回声均匀等；两组比较有统计学意义（表1）。表1 良恶性肿块高频超声声像图比较
2.2 常规超声与病理诊断的符合率 156个良恶性肿块常规高频超声检查均发现乳腺内肿块，与活检穿刺组织或手术活检肿块病理结果比较，误诊20个，超声与病理诊断符合率为87.8%。其中良性肿块误诊为恶性肿块多为纤维腺病，恶性肿块误诊为良性肿块多是体积较小的肿块，其高频声像图特征不典型。本组病例恶性肿块中浸润性乳腺癌占绝大多数，约占66.7%，而良性肿块中，纤维腺瘤占的比例相对较高，约46.7%（表2）。表2 良恶性肿块病理类型
3 讨 论
乳腺肿瘤组织的病理形态学改变，各有其生长规律，尤其恶性肿块在各个不同病变时期有不同表现，高频超声是超声诊断乳腺良恶性肿块的基础，就本研究的结果，着重从以下几个方面探讨高频超声在鉴别乳腺良恶性肿块的临床应用价值。
3.1 包膜和形态 本组恶性肿块高频声像图多表现形态不规则，无包膜，不典型者与良性肿瘤难以鉴别。而良性肿瘤多呈膨胀性生长，如纤维腺瘤声像图呈圆形或椭圆形，边界清晰，包膜完整（图1）。超声所显示的肿块形态与病理学标本大体形态一致性好，因此在多种超声形态学指标中，形态是否规则仍是最为准确的指标。
图1 良性肿块有包膜，内部回声均匀，
后壁回声增强，纵横比小于1
3.2 边界 毛刺产生的病理基础是肿瘤组织的浸润，肿瘤向周围组织生长沿着阻力最小的方向扩展，毛刺征的产生提示肿块增殖活跃；向周围组织生长，预示预后较差。但是，本组病例中毛刺的阳性率约53.0%，明显低于钼靶摄影文献中的报道［1］。这种差异可能是由于超声成像与钼靶摄影成像的原理不同造成的。乳腺肿块的恶性晕［2］指肿块周边与周围组织有可分辨的粗糙的、厚薄不均的强回声带。恶性晕的病理基础与毛刺征基本相似，只是程度有所不同。因此在许多浸润性癌中可以观察到毛刺和恶性晕并存（图2）。二者是浸润性乳腺癌的特征性表现，也是诊断乳腺癌的经典指标［3］。体积较小的浸润性导管癌病灶边缘也可形成边界清楚的超声征象，但是局部放大和三维成像可判断有无微毛刺样改变（如图3、4）。
图3 三维超声示边缘呈微毛刺样改变，
其内有散在钙化斑
图4 恶性肿块周边毛刺和恶性晕并存，后方回声衰减
3.3 内部和后方回声 本组恶性组中60%肿块后方回声衰减（图2）；而良性组中60%肿块后方回声增强（图1）；二者之间有显著性差异（P&<0.05）。乳腺癌病变内间质的量、构成成分以及分布情况是超声后方衰减征象的病理基础，当间质成分多，或有大量致密玻璃样变的纤维成分存在，癌细胞被间质成分分割呈灶状时，声波反射界面增多易出现肿块后方回声衰减［3］ 。当肿瘤较小或实质均匀或液化时，后方回声往往增强。而乳腺增生症后方回声多不变。恶性肿块中回声不均多因出血坏死时出现不规则无回声区或钙化形成。
3.4 钙化 钙化分为良、恶性两种，随着超声技术的飞速发展，高分辨仪器及高频探头的应用及操作者经验的积累和提高，对乳腺肿物内微小钙化的检出已成为可能。恶性钙化为组织生长异常而产生的钙盐沉着，为营养不良性钙化，表现为多个微小钙化呈簇状分布［4］。这种超声表现可能与病理显微镜下所见恶性钙化灶散在分布于导管和腺泡等实质内，而良性钙化以间质分布居多的形态学表现有关［5-6］。本组中乳腺癌伴钙化者占47%，均表现针尖成簇状钙化（图5）；良性肿块中伴钙化占16.7%，表现为粗钙化或块状钙化，两组相比有显著性差异。因此微钙化也是诊断早期乳腺癌的重要指标之一。
图5 体积较大的恶性肿块内探及成簇分布的
砂砾样钙化
3.5 腋窝淋巴结 66个恶性肿块中38个有腋窝淋巴结肿大；90个良性肿块中8例有腋窝淋巴结肿大，且肿大淋巴结多为乳腺炎患者，其形态结构与恶性淋巴结之间明显有别。如何运用无创的影像学方法检出和判断腋窝中有无转移淋巴结，从而使腋窝淋巴结清扫术更具有针对性，以提高患者生存质量，是当前乳腺影像学的重要课题。
3.6 纵横比 Stavros等［7］等将纵横比＞1作为恶性乳腺肿块的诊断指标，其敏感性为41.6%，特异性为98.1%。本组也取纵横比＞1为乳腺癌的诊断指标（图6），敏感性为46.4％，特异性为85％。前后径增大的原因可能是由于恶性肿瘤中心与周边处于不同生长期有关。
图6 恶性肿块内部回声不均匀，纵横比大于1
通过对高频超声声像图上述指标的分析，任一指标都与其病理学紧密相关且并不能发现有任何单独一个指标能直接判断肿块的良恶性，但是二维声像图能直观地观察到良恶性肿块的多方面形态学的不同，对于体积较小的肿块，可采用局部放大成像技术和三维成像技术，能更清晰地显示肿块的边缘及内部结构。总之，高频超声仍是其鉴别诊断的基础，综合分析有助于提高诊断准确率。
参考文献
［1］ 鲍润贤.中华影像医学.乳腺卷［M］.北京:人民卫生出版社，2002：68.
［2］ 庄 华，彭玉兰，谭永淑.乳腺恶性肿块“恶性晕”征超声观察及病理机制探讨［J］.中国超声诊断杂志，2003，4（11）:842-844.
［3］ 朱庆莉，姜玉新，孙 强，等.乳腺癌超声征象与病理组织学类型及组织学分级的联系［J］.中华超声影像学杂志，2005，14（9）:674－677.
［4］ 荣雪余，姜玉新.超声在乳腺肿瘤诊断中的应用［J］.中华超声影像学杂志，2000，9（5）：317-318.
［5］ Moon WK， Im JG， Koh YH， et al. US of mammographically detected clustered microcalcifications［J］. Radiology， 2000，217（3）:849-854.
［6］ Soo MS， Boker JA， Rosen EL， et al.Sonographically guided biopsy of suspicious microcalcifications of the breast: a pilot study［J］. AJR， 2002，178（4）:1007-1015.
［7］ Stavros AT，Thickman D，Rapp CL，et al.Solid breast nodules:use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions［J］.Radiology，1995，196（1）:123-134.