【摘要】目的 分析微创治疗基底节区脑出血超声辅助的作用。方法 选择42例高血压脑出血患者为实验组，术中使用超声显像定位血肿，最优化入路进行手术。常规手术组50例患者为对照组，比较两组患者的术中血肿清除比率，再出血发生率，手术时间，术前术后临床神经功能缺损量表(CSS)评分，及6月后日常生活活动能力(ADL)评分。结果 实验组术中清除血肿量&>90%有33例（78.57%），比率高于对照组29例（54.00%）;术后再出血率低（9.52%&<12.00%），术后14天神经功能恢复CSS评分（15.36±5.75）及6个月后随访结果日常生活活动能力ADL&>60分的比例69.04%分别好于对照组的（17.94±6.22）和52.00%，差异有统计学意义（P&<0.05）；2组手术后死亡率无统计学差异（P&>0.05）。结论 超声辅助急诊显微手术治疗高血压脑出血，可使手术更精确、高效，能发现散在小血肿及再发血肿。提高急诊脑血肿清除率，提高患者恢复功能。
【Abstract】Objective To investigate the clinical value of emergency micro-neurosurgery treatment of hypertensive cerebral hemorrhage assisted by ultrasonic neuronavigation-guide．Method 42 patients with hypertensive cerebral hemorrhage as experimental group were operated at early stage with the support of ultrasonic neuronavigation guide ，other 50 patients underwent conventional microneurosurgery to remove hemorrhage as control group．The results of the two methods were evaluated according to Intraoperative hematoma removal rate， incidence of rebleeding， operative time，and also were compared by China Stroke Scale(CSS) and Activities of Daily Living(ADL). Result The number of patients with 90% hemorrhage elimination was 33(78.57%)in experimental group，which was better than control group 29(54.00%)．The rate of rebleeding of experimental group was lower than control group(9.52%&<12.00%). The CSS score when 14days after operation of two groups were15.36±5.75 and 17.94±6.22.The rate of good recovery in the two groups were69.04% and 52.00%. The difference of fatality had no statistical significance(p&>0.05).Conclusion Microneurosurgery treatment of hypertensive cerebral hemorrhage assisted by ultrasonic guide had the character of efficient and precise，especially for scattered hemorrhage，and had favorable application perspective．It could improve the postoperative quality of life in emergency-operation patients with intracerebral hemorrhage.
【关键词】超声导航 显微手术 高血压脑出血
Keywords:ultrasonic guide， Microsurgery ， hypertensive cerebral hemorrhage
高血压基底节区脑出血是急诊常见脑血管意外，具有发病急骤，病死致残率高等特点。近年来国内外对其手术进行了多种研究改进。我科使用术中超声辅助微创手术治疗基底节区脑出血，方法可行，有效。具体如下。
1资料与方法
1.1研究对象
选取我科自2008年1月-2010年1月，使用术中超声定位显微手术治疗的42例高血压脑出血患者为实验组，其中男性22例，女性20例；年龄38-81岁，平均年龄（64.43±9.89岁），格拉斯哥昏迷评分(GCS)3-8分15例，9-12分20例，13-15分7例；CT显示右侧脑出血23例，左侧脑出血19例，其中破入脑室13例，血肿团聚29例．血肿分散13例，按照多田公式计算出血量30-90(45.76±6.84)ml；所有患者术前均有不同程度的神经功能障碍，按临床神经功能缺损量表(CSS)评分(29.54±8.34)分。常规手术组取50例患者，男性27例，女性23例，年龄41-83岁，平均年龄（61.96±13.89岁）。GCS评分3-8分16例，9-12分26例，13-15分8例；CT显示右侧脑出血26例，左侧脑出血24例，其中破入脑室16例，血肿团聚33例．血肿分散17例；按照多田公式计算出血量30-100(43.92±7.66)ml；按临床神经功能缺损量表(CSS)评分(29.12±10.25)分。
所有患者均在出血后24小时内接受手术治疗。其中，实验组患者有房颤或心脏瓣膜手术服用抗凝药物者4人，对照组有2名患者因脑梗塞长期服用阿斯匹林。两组患者年龄，性别及出血部位及出血量的差异均无统计学意义， 资料具备可比性。
1.2方法
实验组根据血肿位置分别采用颞顶部马蹄形切口或额颞问号形切口，铣去骨瓣大小为(4.0-6.0)cm×(6.0-8.0)cm；“十”字形打开硬膜暴露，使用logiq book xp便携式电脑彩色超声诊断仪，术中探头f=2-6MHz行超声定位，在脑肿胀情况不严重情况下，根据血肿部位及脑表面静脉走向，在显微镜下，切开颞上沟或侧裂延续部位附近脑沟，脑压板渐深入血肿腔．途中遇血管予以脑棉保护，显露血肿并缓慢清除。尽量清除血肿后，超声再次探查脑皮质．并深入血肿腔．确定血肿清除是否干净，显微镜下充分止血；血肿破人脑室放置引流管，脑疝患者去除骨瓣减压。
对照组根据术前CT提供的影像，结合临床经验和解剖位置来定位病灶，选择表面相对无血管区域，先行用脑针依CT片上血肿定位及深度穿刺以探明脑内血肿部位、方向及与皮层的距离，然后才开始选择皮层切口，造瘘进入血肿腔，清除颅内血肿。视病情行引流和骨瓣减压。
所有患者术后24 h内CT复查．观察血肿清除及水肿及再出血情况。2组均给予脱水、止血、抗感染治疗，同时预防消化道出血、癫痫。维持水、电解质、酸碱平衡，尽早恢复期的功能锻炼、高压氧治疗等，脑积水严重者行脑室腹腔分流。
预后统计：2组患者术前及术后14天行CSS评分作为神经功能缺少标准和近期恢复情况评定。术后6个月应用Barthel指数分级法[1]行日常生活活动能力(ADL)测评评价患者生存状态。ADL &>60分：生活基本自理；ADL 40～60分：中度依赖，生活需要帮助；ADL 20～40分：重度依赖。生活严重需要帮助；ADL 0～20分：完全依赖，生活完全需要依赖；将ADL&>60分作为恢复良好指标。
统计方法：用SPSS 18.0统计软件，计量资料用x±s表示，用t检验，计数资料用百分率表示，用卡方检验，P&<0.05为差异有统计学意义。
两组手术术后再出血发生，实验组3例再出血分别发生在术后14小时，3天，5天，对照组6例再出血发生在术后6小时，6.5小时，19小时，2天，，3天，3天。手术时间：实验组279.40±28.29分，对照组290.60±25.98分，实验组与对照组比较无统计学差异（P&>0.05）。实验组12例血肿残余量&<5%，（见图3）21例血肿残余&<10%，9例血肿残余在10-30%之间（包括4例再出血者），对照组7例血肿残余量&<5%，22例血肿残余&<10%，21例血肿残余在10-30%之间（包括6例再出血者），患者血肿清除超过90%的两组比较有统计学差异（P&<0.05）
表1：手术时间及效果比较
术后3周内并发症发生情况：实验组并发肺部感染11例，行气管切开9例，应激性消化道出血14例，脑积水9例，术后皮下积液1例。对照组并发肺部感染15例，行气管切开11例，应激性消化道出血19例。脑积水11例。2组并发症比较，差异无统计学意义（P&>0.05）。
基底节区是脑出血最好发部位，高血压是出血最常见的原因[2，3]。脑出血手术尽早清除血肿，解除脑受压，改善脑血液循环，以减少致死、致残率[4，5]。由于血液成分崩解所释放出的毒性生物活性物质以及其他炎性介质会对血肿周围脑组织产生继发损伤，因此手术的目的不仅是减压，更要求做到在尽可能减少损伤血肿周围脑组织的前提下，尽量清除血肿。
随着微创理念的不断深入，以及显微操作，CT导航定位，神经内镜技术的不断发展，高血压脑出血的手术疗效得到大幅度提高[6-8]。 微创治疗脑出血，尽量减少手术形成的医源性创伤，降低术后神经功能障碍的概率，越来越为大家接受。陈东亮，张腾等[9，10]研究报道，小翼点切口锁孔经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区出血，手术更精细微创，脑组织再损伤更轻，疗效确切。
微创清除血肿固然有其创伤小，恢复快的好处，但是需要精确的术中血肿定位，选择最优化手术入路，这是术者开展微创清除血肿手术面临的关键问题。
常规手术中，术者根据术前颅脑CT提供的断层影像，结合临床经验和解剖位置来定位血肿腔，先行用脑针根据CT所示血肿定位及深度穿刺以探明脑内血肿部位、方向及与皮层的距离。这样做的缺点显而易见：1.急诊头颅CT检查到开颅手术期间至少需要等待1-2小时，此时颅内出血可能还在进展，加之术者根据临床经验和解剖位置来定位病灶产生的三维空间偏差，往往会发现颅内血肿量、血肿范围均与术前的判断差异较大；2.无法完全了解血肿的空间分布，从而导致清除血肿时有一定的盲目性和偏差；3.找寻血肿腔的过程中容易因造瘘，牵拉，形成术中医源性损伤，加重脑水肿程度和神经功能障碍；4．容易遗漏散在血肿以及无法发现再出血病灶。
由于是急诊手术，常常在夜间进行，加之病情急骤，使用CT定位导航技术条件不足，容易耽误病情，故无法开展。而术中实时超声定位可以根据脑内血肿在超声影像形成边界清楚的高回声区域[11，12]的特点（见图2），可以准确定位脑内血肿的位置，进行体积测量，测定距离皮层的数据。在术中超声的实时导航下，可以根据血肿腔位置，就近选择相对无功能区脑沟入路，直接到达血肿腔，甚至无须皮层切口和造瘘，这相对于脑针穿刺定位或者依靠术者的经验和解剖知识来定位病灶有明显的优势，在此基础上，我们以(1)避开功能区；(2)避开重要血管；(3)与血肿腔距离尽可能短；(4)路径虚拟延长线尽量贴近血肿腔中心；为原则个性化设计手术入路。避开功能区，精确定位，满意清除血肿减压，以期提高高血压脑出血患者远期生存质量。
在无脑疝形成患者，根据高血压脑出血的出血位置多位于基底节区的特点，我们选择非功能区即靠近颞极颞上沟或侧裂延续部位附近脑沟入路，保护好优势半球侧颞上回后部听觉性语言中枢，个性化选择血肿离皮质最近的相对无功能脑沟入路。如为壳核型脑出血，选择靠前经侧裂入路清除血肿，如为丘脑型出血，或侧裂难以分离，则选择颞上回脑沟入路，如血肿向颞顶叶方向延伸，选择打开中央沟及中央前后沟近侧裂处约1.5cm脑沟。利用此处皮质较薄的特点，获得足够空间来清除血肿。
研究表明，由于入路选择最优化，显微镜直视下操作可将绝大部分血肿清除，明确出血责任动脉，止血可靠，大大减低术后再出血风险。本研究实验组再出血发生率为9.52%，且其中2名患者有术前抗凝药物服用史，低于对照组，也低于文献报道[13]。术后14天患者css评分及6个月后随访结果表明，实验组患者术后康复及生存质量优于实验组，并且，实验组术后疗效证实除脑出血原有损伤形成的功能障碍外。未出现因手术原因造成明显的肢体及语言功能障碍。这与充分了解血肿位置，选择最优化手术入路，较少的术中脑组织牵拉损伤有关。
对于分散的脑内血肿，常常无法寻找。因此，可在超声引导下，以最小创伤准确到达血肿腔，特别对血肿分散的病例，可提高手术清除率；观察组血肿分散的13例患者在一处血肿清除后，脑压下降不满意的情况下。依靠超声确定分散血肿，得以尽可能大部分血肿清除以减压。
根据本研究，我们认为：术中超声导航操作简便，移动方便，特别是对于常常在夜间进行的急诊高血压脑出血，也可以常规开展；其为术者提供实时性的术中图像信息，能在急诊手术中能给手术者以极大的信息和指导，避免由于血肿进一步发展或因血肿散在而导致手术入路偏差，遗漏血肿清除等。
术中利用超声成像仍有其缺陷，如超声波探头易发感染、损伤，只要操作细致，可以避免发生。超声的穿透性差，分辨率欠佳，但作为实时了解血肿清除状况在目前不失为简便、有效的方法。附图：
图1：术前CT平扫显示出血情况，有增加趋势
图2：术中使用8MHz超声检测可以清晰的显示血肿的边界，有助于根据血肿的情况选择手术入路
图3：血肿清除术后CT表现
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