【摘要】目的 通过Meta分析对成人胫骨干骨折扩髓型髓内钉固定与非扩髓型髓内钉固定治疗的疗效差异进行比较。方法 通过检索1948年至2011年7月关于扩髓型髓内钉固定与非扩髓型髓内钉固定治疗成人胫骨干骨折的临床随机对照(RCT)和半随机(CCT) 对照试验，采用Meta分析对患者骨折不愈合率，内置物失效率，骨折愈合时间缩短，术后感染率进行综合分析。结果 共纳入8篇文章共计６９２例，Meta分析表明， 扩髓型组与非扩髓型组相比较， 其骨折不愈合率降低， 内置物失效率显著降低， 骨折愈合时间缩短。术后感染率差异不显著。 结论 扩髓型组与非扩髓型组相比较，其骨折不愈合率降低， 内置物失效率显著降低， 骨折愈合时间缩短。在对严重开放性骨折( Gustilo GradeⅢC )并有多发性损伤的情况， 扩髓与否对上述指标的影响需进一步探讨。
【关键词】胫骨干 骨折 随机对照试验 固定术 髓内 Meta 分析
【Abstract】 Objective To assess the effects of reamed and nonreamed intramedullary nailing for tibial fractures in adults by Meta-analysis. Methods We searched medical Articles published from 1948 to July， 2011 of randomized controlled trials and clinical controlled trials of reamed and nonreamed intramedullary nailing for tibial fractures in adults online. The clinical data of the 8 papers including a total of ６９２patients were collected for comparing the rates of nonunion， implant failure and the time to union，the rates of post operative infection，. Results The combined results of meta-analysis show that reamed intramedullary nailing for tibial fractures in adults can decrease the rates of nonunion， implant failure and the time to union，all statistically significant .There is no statistical difference in the rates of post operative infection between the two groups. Conclusion The reamed intramedullary nailing treatment can decrease the rates of nonunion ， implant failure and the time to union compared with nonreamed intramedullary nailing treatment. However， further studies are needed to determine the effects of reamed and nonreamed intramedullary nailing on these outcomes， expecially when patients are under such conditions such as severe open fractures ( Gustilo GradeⅢC ) and multiple injuries.
【Key words】Tibia fracture Randomized controlled trials fixation; Intramedullary Meta-analysis
胫骨干骨折是临床上常见的骨折类型，带锁髓内针内固定是其的一种治疗方法。由于髓内针及其器械的不断改进，髓内针可适用于胫骨干全长。在治疗过程中分为扩髓和不扩髓两种［1］。许多前瞻或者回顾性分析都报道了二者治疗胫骨开放骨折的疗效， 尚无一致结论。本研究希望通过对符合要求的文献进行Meta 分析，为临床上治疗成人胫骨干骨折选择合适的手术方式提供相关证据。
1 资料与方法
1.1检索策略
文献检索语种为英文或中文，检索词为“胫骨干骨折”（tibial fractures），“扩髓（reamed ）“钉”（ nail）， “非扩髓”（undreamed），“骨折固定”（fracture fixation）， “髓内”（intramedually），检索OVID医学全文数据库（1948～2011.7），HighWire press斯坦福大学全文数据库（1948～2011.7），Pubmed Central NLM期刊全文库（1948～2011.7），Sprinlinge期刊全文库（1948～2011.7），中国生物文献数据库（1948～2011.7），万方医学网。
1.2文献纳入及剔除标准
纳入标准 论著载体发表，样本人群是胫骨干骨折，研究设计为对成人胫骨干骨折扩髓髓内钉固定与非扩髓髓内钉固定治疗的疗效差异进行比较的随机及半随机对照实验。剔除标准：文献用中英文以外其它语种发表，无病例对照的临床病例报告和综述，重复报告，原始文献设计不严谨，严重开放性骨折（Gustilo Grade Ⅲc）并有多发性损伤，陈旧性骨折，病理性骨折。
1.3资料提取
通过检索上述数据库检索相关文献，根据META分析要求两研究者独立复习关键文献
参考文献
列表，选择潜在的合格文献，对入选的文献回顾包括方法部分，对作者，机构，期刊及结果使用盲法分析。对纳入的文献评价参照Cochrane Reviewers handbook提供的方法学质量评价标准：1.随机方法：随机方法正确；随机方法未描述；随机方法不正确。2. 分配隐藏：隐藏方法正确；隐藏方法未描述；隐藏方法不正确；3. 盲法：是否实施盲法（对于外科手术， 主要看是否应用了评价者盲法）；有无失访或退出，若有失访或退出时，原因是否表述明白，是否应用了意向性分析。根据上述标准将纳入研究文献分为3 级：A级 ，所有评价指标均正确， 存在各种偏倚可能性小。B级：有一项或一项以上指标未描述: 存在各种偏倚的可能性为中等。C级：有一项或一项以上指标为不正确或未采用存在各种偏倚可能性很高。1.4疗效指标
骨折不愈合率，内置物失效率，术后感染率，骨折愈合时间。
1.5 资料分析
用Cochrane 协作网提供的Revman 4.2.3进行Meta 分析。。首先对各文献进行临床同质性分析，用χ2 检验进行异质性检验(以P&< 0.1 为检验水准) ， 根据Ⅰ2 判断异质性的大小(以Ⅰ2&< 50% ， 亚组内以P&> 0.1， 亚组间以P&> 0.05， 作为同质性检验水准)。当各文献具有临床同质性而有统计学异质性时，则Meta分析应用随机效应模型；无统计学异质性，则应用固定效应模型分析。若出现临床异质性，则根据其异质性来源进行亚组分析，即将相同设计方案，研究质量的文献分为一个亚组， 单独进行分析。计数资料计算比值比（Odds ratio）及其95%的可信区间（CI） ， 对有相同自然单位的连续性变量采用加权均数差(WMD)，不同自然单位的连续性变量采用标准化均数差( SMD)，均以95% CI 表示，敏感性分析： 将质量低的文献去除后重新进行Meta 分析，比较两次Meta 分析的结果并探讨结果的稳定性。
2结果
2.1纳入文献的一般情况及质量结果
共检索出8篇关于对成人胫骨干骨折扩髓髓内钉固定与非扩髓髓内钉固定治疗效果差异进行比较的随机或半随机对照研究，４［3.8.7.6］篇来自OVID医学全文数据库， ４［3.6.7..9］篇来自HighWire press斯坦福大学全文数据库，，１［3.］篇来自Pubmed Central NLM期刊全文库，３［2.4.5］篇来自中国生物文献数据库，2［4，5］篇来万方医学网，剔除重复文献，得到８篇文献。５篇为英文文献，３篇为中文文献。患者共６９２例，本研究中A级文献为０篇，B级文献为７篇，C级文献为１篇。对每篇文献都进行了扩髓组与非扩髓组基线水平比较，结果提示均无统计学意义。
2．2疗效描述
2.2.1 骨折不愈合率 8篇文献提供了骨折不愈合率的信息。将7个RCT［2，3，4，5，7，8，9］分为一个亚组，将1个CCT［6］分为一个亚组，异质性检验Ⅹ2=2.47， P =0.87，I2=0％，无异质性，采用固定效应模型分析。 Meta分析结果显示 ：非扩髓组与扩髓组相比较愈合率有差异(OR=0.35，CI 0.20-0.64， P=0.0006， &<0.05)， 非扩髓组的骨折不愈合率更高。敏感性分析结(OR=0.32，CI0.15-0.71，P=0.005， &<0.05)说明Meta分析结果稳定性好。亚组M eta分析结果见(图1)
2.2.2内置物失效率 8篇文献均提供了内置物失效率的信息，将7个RCT［2，3，4，5，7，8，9］研究分为一个亚组， 1个CCT［6］研究为一个亚组， 异质性检验Ⅹ2=9.87， P =0.20，I2=29％，无异质性，故采用固定效应模型分析(OR=0.29，CI 0.18-0.46， P＜0.05) 表明非扩髓组与扩髓组相比较， 非扩髓组的内置物失效率显著升高 ，敏感性分析结果(OR=0.32，CI 0.15-0.71， P=0.005， &<0.05)说明Meta分析结果稳定性好。亚组M eta分析结果见图2
2.2.3术后感染率：8篇文献均提供了术后感染率的信息，将7 个RCT［2，3，4，5，7，8，9］研究分为一个亚组， 1个CCT［6］研究为一个亚组， 异质性检验Ⅹ2=0.87，P=0.93，I2=29％，无异质性，采用固定效应模型分析 (OR=1.02，CI 0.50-2.08， P =0.96，＞0.05) 表明非扩髓组与reamed组相比较感染率无差异。见图3
2.2.4骨折愈合时间：共有7篇文献提供了骨折愈合时间均数，报告两组在骨折愈合时间上差异有统计学意义(P &< 0.05)，仅有一篇文献［3］同时提供了均数和标准差，故其他文献不能与其合并分析，将骨折愈合时间进行META分析后研究结果显示， 两种疗法的疗效差异有统计学意义[WMD -9周， 95% CI( -15.07， -2.93) ， P =0.004，＜0.05] ， 表明非扩髓组与扩髓组相比较非扩髓组的愈合时间明显延长。见图4
3 讨论
Meta分析是循证医学一种重要工具，它把对同类研究结果进行合并汇总分析，达到增大样本含量，提高检验功效的目的。尤其是多个研究结果不一致或都没有统计学意义时，采用Meta分析可得到更加接近真实情况的综合结果。根据上述研究及本次Meta分析的结果发现：成人胫骨骨折髓内钉内固定时，扩髓组比不扩髓组在骨折不愈合率，内置物失效率方面低，骨折愈合时间不扩髓组比扩髓组愈合时间长，而术后感染率经比较无明显差异。
3.1本研究的临床意义：
3.1.1胫骨骨折髓内钉内固定时，扩髓可降低骨折不愈合率。
扩髓组骨折愈合率比不扩髓组高的原因可能在于:1)扩髓后植入的髓钉直径较不扩髓粗，固定强度更大，患者能过早负重，有研究［10］显示负重可促进骨折处愈合。2)同时扩髓过程中所产生的松质骨碎屑进入骨折端，客观上起到了植骨的作用。3)扩髓过程中可刺激骨折端致其反应性骨膜血管扩张充血且可在术后维持较长时间，从而增加了断端的血供。且目前有研究结果支持上述观点［11］。尽管有人认为扩髓过程中会破坏骨内膜的循环从而影响骨折愈合，但Keating等［8］认为骨折愈合主要靠骨外膜及周围组织中的多能造血干细胞及间充质细胞等形成纤维及骨组织，骨内膜的循环的破坏对骨折愈合影响很小。
3.1.2: 胫骨骨折髓内钉内固定时，扩髓可降低内置物失效率。
扩髓组比不扩髓组内置物失效率低的原因可能是：1)髓内针的强度与其直径呈几何级正比关系，扩髓组所使用的髓针及锁钉直径较粗，固定强度及抗弯强度较不扩髓组明显增强，出现断钉断针的几率显著降低。2) 扩髓组髓针与髓腔接触面积较大且受力较均匀，减少了由于髓针较细从而轴向旋转，应力不均导致髓针髓钉疲劳断裂。
3.1.3胫骨骨折髓内钉内固定时，扩髓可缩短骨折愈合时间。
扩髓组比不扩髓组骨折愈合时间短的原因可能是：1)由于扩髓后髓腔更大，断端能够更好地对合，更能确保骨折端良好复位，同时直径比较粗的髓针髓钉固定可降低骨折端移位的几率。2)同时扩髓过程中所产生的松质骨碎屑进入骨折端，客观上起到了植骨的作用。有人研究［12］通过扩髓治疗胫骨骨折不愈合而且已得出比较肯定的结论。但由于可供合并的数据少，本Meta分析得出的结论对临床的参考价值不大，需要收集更多的高质量样本进行进一步分析。
3.1.4胫骨骨折髓内钉内固定时，扩髓与否对感染率无明显影响。
本Meta分析得出的结论：扩髓与否对感染率无明显影响。作者认为术前根据骨折情况必要的抗生素治疗或术前术中合理的清创，手术时机的合理选择等是避免感染的主要因素，扩髓对骨内膜破坏从而增加感染几率的说法缺少相关证据。而且，扩髓扩髓后松质骨碎屑可填充与空隙中，减少死腔，减少感染几率。而且Fairbank［13］等研究认为，较细髓针感染几率较高。
3.2本研究的优势及局限
本次研究符合大多数研究的方法标准［14］，而且制定了明确的入选和剔除标准，采用的检索策略也比较广泛， 通过Meta分析的方法， 检索相关的文献， 筛选出符合标准的文献， 通过统计学方法， 以求可以得出一个较为科学的结论。
但目前对该研究的随机对照试验较少，所检索到的随机对照试验质量评价无A级，增加了研究内偏倚。因检索数据库范围有限， 手工检索也较粗略， 部分文献仅搜索到摘要， 未发表的文献也未检索， 故也增加了出现发表偏倚的可能。Moher［15］等发现语言限制对M eta分析不会引起偏倚，本文由于可查数据库有限，且有交流方面的原因，故只选英文和中文文献。
本Meta分析纳入的文献均未含有严重开放性骨折（Gustilo Grade Ⅲc）并有多发性损伤，陈旧性骨折，病理性骨折等的病例，所以在合并有上述情况时相关指标的结果如何尚需进一步探讨。
表１ 扩髓与非扩髓髓内钉固定治疗胫骨干骨折研究的方法学质量
Table1 Methodology quality of reamed and unreamed intramedullary nailing for tibial fractures
参考文献
[1]骨科学高级教程邱贵兴主编人民军医出版社2010:208-208
[2]徐云，胡灏， 王之宇。扩髓与不扩髓交锁髓内钉治疗胫骨骨折的比较 . 实用骨科杂志， 2003， 18( 2) : 99-101
[3]Leif B&ørge Larsen， Madsen JE， Hoiness PR， et al.Should insertion of intramedullary nails for tibial fractures be with or without reaming? A prospective， randomized study with 3.8 years'follow-up[J].J Orthop Trauma. 2004，18(3):144-149
[4]刘黎军，陈扬，王大平，肖建德，熊建义。扩髓与非扩髓带锁髓内钉治疗开放性胫骨骨折的疗效比较 。骨与关节损伤杂志，2003 18(2):99-101
[5]林研，印心奇，董天华，徐根宝，顾小华，彭庄。扩髓与非扩髓交锁髓内钉治疗胫骨骨折的疗效比较。中华创伤杂志2001，17(12);709-711
[6]Finkemeier CG， Schmidt AH， Kyle RF， et al. A prospective， randomised study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft. J Orthop Trauma， 2000， 14: 187- 193
[7]Blachut PA， O’Brien PJ， Meek RN， et al. Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft. A prospective ，randomized study. J Bone Joint Surg Am 79:640–646
[8]Keating JF， O’Brien PJ， Blachut PA， Meek RN， Broekhuyse HM(1997) Locking intramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am 79:334–341
[9]Court-Brown CM， Will E， Christie J， McQueen MM (1996) Reamed or unreamed nailing for closed tibial fractures.A prospective study in Tscherne C1 fractures. J Bone Joint Surg Br 78:580–583
[ 10] Hulth A，Current concepts of racture healing[J] Clin Orthop ， 1989；(249):265-284
[11]. Skjeldal S， Svindland A， Hvaal K， et al. Severe hindlimb ischemia causes periosteal proliferation in the rat tibia. Acta Orthop Scand. 1997;68:593–597
[12]Templeman D， Thomas M， Varecka T， et al . Exchange reamed intramedullary nailing for delayed union and nonunion of the tibia. Clin Orthop， 1995， ( 315) : 169- 175
[13]Fairbank AC， Thomas D， Cunningham B， et al. Stability of reamed and unreamed intramedullary tibial nails: a biome chanical study. Injury， 1995， 26: 483- 485
［14] Cook DJ sackett DL， Spitzor WO. Methodological guidelines for systematic reviews of randomized control trials in health care from the Potsdam Consultation on Meta-Analysis. J Clin Epidemio1， 1995， 48:167-171
[15] Moher D， Pham B， Klassen TP，et al. What contributions do languages other than english make on the results of mata-anlyses?.J Clin Epidemiol， 2000， 53(9):964-972.