剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的早期诊断及临床浅析

【摘要】　目的 探讨剖宫产后子宫瘢痕处妊娠（CSP）的早期诊断和临床意义 方法 在计划生育大规模查体中，对2011年以前发现的16例CSP患者资料进行分析回顾。 结果 均有剖宫产史，停经史及妊娠早期阴道淋漓流血史，尿妊娠试验阳性。结论 CSP是剖宫产远期危险的并发症之一，诊断首选超声检查，对降低清宫术中大出血的发生率有重要的临床意义，甲氨喋呤（MTX）加米非司酮作为先期治疗，结合子宫动脉栓塞术及彩超引导下清宫术是治疗CSP安全有效的方法。
【关键词】 瘢痕子宫 剖宫产 早期诊断 异位妊娠
随着近年来剖宫产的剧增，剖宫产术后切口处妊娠一种剖宫产的远期并发症发生率也明显增加，它是一种特殊的异位妊娠。SEOW报道发生率：1：1800[1]-1：2216[2]占所有异位妊娠的6.1%已超过宫颈妊娠的发生率[3]，如处理不当，诊断不明，患者将会因大出血或子宫破裂而切除子宫，严重危及女性身体健康。
1临床资料
1.1一般资料
16例CSP患者年龄26-40岁，1例有2次剖宫产史，15例有一次剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横切口，剖宫产至发病时间为11个月-16年。
1.2临床表现　
（1）停经：16例均有停经史，停经时间最长72天，最短40天；（2）不规则阴道流血，16例患者中9例有不规则阴道流血，一般流血量不大，部分患者可达月经量，据文献报道约16%的患者主诉伴有腹痛，9%的患者主诉只有腹痛，37%的患者没有症状[4]。（3）刮宫术中大出血，16例患者中有2例因误诊在本单位行刮宫术中大出血，为防止失血性休克，补液治疗的同时，转入上级医院进行冶疗，其余14例在早期确诊后均转入上级医院治疗。
1.3辅助检查　
16例患者中，尿妊娠试验均为阳性，血β-HCG48小时滴度上升低于50，16例患者均行彩色多普勒检查（彩超），14例患者彩超提示宫腔内未见妊娠囊，在子宫下段前壁处有妊娠囊或不均质混合性回声包块，血流信号丰富，呈现低速低阻型血流频谱，其余2例特征不明显，有文献报道彩超检查是诊断CSP的最基本的检查技术，其诊断的敏感性为86.4%[4]并在术后复查随访中起重要作用，有剖宫产病史患者再发生妊娠时，处理前应常规行超声检查，以排除CSP。GODIN等[5]首先提出诊断标准：宫腔内及颈管内无妊娠囊；妊娠囊生长于子宫峡部前壁；膀胱与妊娠囊之间肌层薄弱；明确孕囊与宫腔及剖宫产切口的关系，并观察子宫切口处肌层的回声，血流分布情况以及两者的分界是早期诊断本病的关键。
1.4结果　
16例CSP患者中，14例早期诊断明确转入上级医院进行治疗，行甲氨喋呤（MTX）加米非司酮药物治疗加行子宫动脉介入栓塞术后再清宫，愈后良好，2例误诊在本单位行刮宫术时大出血转入上级医院后行子宫切除术。
2讨论 2.1病因及发病机制
研究认为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生是形成此症的病理学基础，子宫下段剖宫产术后3个月，经超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度，半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性有微小裂隙存在。有研究发现[5]子宫瘢痕处妊娠与子宫切口愈合不良有关。一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连，植入甚至穿透子宫壁。
2.2临床特点　
子宫瘢痕处妊娠临床表现可早至孕5-6周[2]，晚至孕16周期出现[6]主要表现为停经后少量阴道流血，多为无痛性，人流时大出血或术后持续出血，药流大出血或持续出血，可突然大出血；药流失败刮宫大出血；子宫增大，软、峡部膨大或不明显，宫颈无异常或堵塞血块，孕早期行彩超或三维彩超检查可明确诊断，降低误诊率。
3子宫瘢痕处妊娠的鉴别诊断
3.1子宫颈峡部妊娠
可以无剖宫产史，绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁。孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊在宫颈内口上方。超声显像子宫峡部肌层正常形态。
3.2滋养细胞疾患
近期有葡萄胎或流产、分娩史。血HCG水平异常升高可持续升高或不降，很少在剖宫产刀口部位。
3.3不全流产
宫腔或颈管内有残留组织不均质，有排出孕囊史。
4 子宫瘢痕处妊娠的治疗
治疗应以去除病灶，保全子宫为目的，本组14例采用了（MTX）加米非司酮作为先期治疗，子宫动脉栓塞术联合刮宫术治疗CSP均保留了子宫。子宫动脉介入栓塞术通过对子宫动脉阻塞止血并阻断胚胎的血液供应，使胚胎死亡减少清宫时的出血量[7]，目前该方法做为首先的治疗方法。也可通过单纯的药物治疗，治疗时间较长见效慢。病灶局部切除效果好，恢复快但需选择适合病例。
子宫动脉栓塞术联合刮宫术是治疗本病最快捷有效的方法，是目前可以代替子宫切除控制出血的唯一办法。早期诊断为治疗CSP的关键，对降低清宫术中大出血的发生率具有重要的临床意义。
参考文献
[1]Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21(3):220-227
[2]Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):247-253
[3]Arch Gynecol Obstetm，2005，271(1):178-181
[4]Rotan MA，Haberman S， Leygurm， Gesarean Scar Ectopic Pregnancies，etiology， diagnosis and management[J]，Obstet，Gynecol，2006，107:1373-1381
[5]Acte Obstet Jynecol Scand，2004，83[1]:108-111
[6]J Clin Ultrasound，2007，35:212-215
[7]丁霞，石钢，杨太珠等.剖宫后切口妊娠的临床诊断分析[J]，实用妇产科杂志，2006，22[5]：306-308转贴于