【关键词】 乳腺癌;改良根治术;放疗;化疗
在未用全身性辅助治疗的时代，大量临床资料证实，乳腺癌术后放疗可使局部和区域淋巴结复发率降低。EBCTCG1995年对36组随机试验的荟萃分析表明，乳腺癌根治术或改良根治术后放疗使局部和区域淋巴结复发率降低2/3。近年来，随着化疗和内分泌治疗以及单克隆抗体的发展应用的日益广泛。全身治疗不但可以提高总生存率，还能一定程度降低局部和区域淋巴结复发率。出现术后部分患者首先全身化疗4~6周期后接受放射治疗和术后即行同步放化疗的治疗方法，本研究对比两种方法的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我们从2001年4月初至2005年5月末收治乳腺癌根治术后、T1-T3，腋下淋巴结大于3枚放疗患者的临床资料进行回顾性分析。327例患者中219例术5周内接受放疗(同步放疗组)；108例大于12周后接受术后放疗(延迟放疗组)。两组临床资料情况见表1。
能X线混合照射50 Gy/25次，胸壁野采用三维适形切线照射。三维适行是在传统切线照射野方向上使用体架固定、MLC适形照射。总剂量50 Gy/25次。切缘阳性者局部电子线补量10~14 Gy。全部入组患者接受综合治疗，化疗方案主要采用CAF，CMF，PT或PA方案，予4~6周期；ER和(或)PR阳性者加用内分泌治疗，多数口服他莫昔芬20 mg/d，少数口服芳香化酶抑制剂或在服用他莫昔芬后序贯芳香化酶抑制剂。
1.3 随访与统计方法 随访时间以放疗结束时间为起始时间，放疗后第1年内每3个月随访1次，第2年至第5年每半年随访1次。随访内容包括：术后化疗、内分泌治疗等辅助治疗的实施情况；检查有无复发或转移病灶，并及时治疗。绝大部分病例随访满5年，中位随访时间为41个月(12~60个月)，截止时间为2010年5月。统计方法采用SPSS 10.0 软件。 2 结果
2.1 局部控制率和生存率，结果见表2。
两组胸壁复发率分别为2.8%、9.7%，差异有统计学意义(χ.2=7.072， P=0.008);远处转移率分别为19.3%、42.1%，差异有统计学意义(χ.2=，23.603 P=0)。
2.2 毒副反应 按RTOG急性放射损伤分级标准［2］分为：0 度(无反应)；Ⅰ度(轻度反应)；Ⅱ度(中度可耐受)；Ⅲ度(重度不可耐受)；Ⅳ度(有严重并发症)。放疗中每周检查血常规1次，记录上下消化道反应情况，考虑Ⅲ度及以上毒副反应各组均少见，统计各组别0~Ⅱ毒副反应发生率。放化疗期间的毒副反应主要表现为骨髓抑制及消化道反应。对照组骨髓抑制和胃肠道反应都较轻，而治疗组较单放组重，经积极治疗和对症处理后不影响治疗见表3。 3 讨论
乳腺癌术后失败的主要原因为局部复发和远处转移。乳腺癌的治疗以综合治疗为主，手术治疗是其主要的治疗方法，已有研究表明，腋窝淋巴结转移≥4个和T3 为术后复发及预后不良的高危因素。对此类患者术后化疗或内分泌治疗在降低局部和区域淋巴结复发率方面的作用相对较弱，放射治疗仍是最有效的手段，推荐术后放疗给予胸壁、锁骨上区照射［1］。美国癌症协会(ASCO)按循证医学观念把乳腺癌术后胸壁放疗作为A级证据推荐［2］。术后辅助放疗的应用能降低局部复发率，特别是病灶较大或腋下淋巴结转移数目较多的患者局部复发率， 提高生活质量［3］。
从肿瘤细胞增殖动力学考虑，肿瘤切除术后，残留细胞的倍增时间缩短，增殖比例增大， 对化疗药物和放射线的敏感性增加［4］，不论是放疗或化疗在手术后都应尽早进行，术后放、化疗同时进行可能将是最佳选择。国外一多中心研究［5］ 将放化疗同时进行用于高危乳腺癌术后治疗，主要毒性反应是白细胞减少，但并不严重，有些患者需调整化疗剂量。
乳腺癌术后局部复发是远处转移的潜在发生点，一旦出现局部复发，就已存在潜在性亚临床转移，其复发可能就是肿瘤全身播散的局部表现，约60.8%~80.0%出现远处转移而死亡［6］。在本组试验中，术后患者中可能存在切缘阳性、假阴性或者存在亚临床病灶，这部分患者如果不能立即放射治疗，可能在放疗前出现全身播散。因此，乳腺癌局部控制至关重要，局部扩大野放射治疗同时结合全身化疗是治降低乳腺癌术后复发的较好模式。
参考文献
［1］ 谷铣之. 肿瘤放射治疗学.中国协和医科大学出版社， 2008:1178-1180.
［2］ Abram Recht， Stephen B E， Law rence J， et al. Postmastectomy radiotherapy:clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. JClin Oncol， 2001， 19(5):1539.
［3］ Whelan TJ， Levine M， Julian J， et al. The effect s of a radiation therapy on quality of life of women with breast carcinoma:result s of a randomized trial. Cancer， 2000，88(10):2260-2266.
［4］ 汤钊猷主编. 现代肿瘤学. 上海医科大学出版社，2006:94-95.
［5］ Denham JW， Hamilton CS， Christie D， et al. Simultaneous adjuvant radiation therapy and chemotherapy in high-risk breast cancer toxity and dose modification a Transtasman Radiation oncology Group Multi- Institution Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1995，31(2):305-313.
［6］ Jaffre F， Lavoue V， Mesbah H， et al. Prognosis for isolated skin recurrence after breast cancer treated by mastectomy.Anticancer Res， 2009，29:1697-1701.