【摘要】 目的 探讨液基细胞学(TCT)联合阴道镜下组织病理学检查对宫颈病变的筛查价值。方法 选择妇科门诊519例临床可疑患者进行宫颈病变筛查，其中268例做TCT检查联合阴道镜活检(观察组)，251例直接阴道镜检查、活检(对照组)，以组织学诊断为金标准，比较两组组织学诊断阳性符合率。结果 观察组组织学诊断阳性符合率为72.0%(193/268)，对照组为50.2%(126/251)，两组比较差异有高度显著性(P＜0.005)。结论 TCT检查联合阴道镜活检可提高宫颈病变的诊断符合率。
【关键词】 液基细胞学； 阴道镜； 组织病理学； 筛查
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，在我国发病率居妇科肿瘤的第二位。巴氏涂片细胞学作为宫颈癌的筛查方法已有50多年历史，虽然能早期诊断宫颈癌，但存在较高的假阴性诊断率，不能满足临床诊断的需要。我院采用液基薄层细胞学(TCT)配合阴道镜及宫颈活检三项联合检查，提高了宫颈上皮内瘤变检出率，使患者得到了早期诊断和治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年6月～2008年10月在我院妇科门诊行TCT检查异常或阴道镜检查异常的临床可疑患者519例，年龄22～65岁，其中268例行TCT检查联合阴道镜活检为观察组，251例直接阴道镜检查、活检为对照组。
1.2 液基标本采集 用颈管刷收集宫颈口及宫颈管的脱落细胞，洗入装有Thinprip专用保存液的小瓶中，经过Thinprip 2000系统程序化处理，制成薄层细胞涂片，95%乙醇固定巴氏染色。
1.3 细胞学诊断 采用2001年修订的TBS分级系统［1］，即：包括正常范围(WNL)，未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)，未明确诊断意义的不典型腺细胞(AGCUS)，低度鳞状上皮内病变(LSIL)，高度鳞状上皮内病变(HSIL)，鳞状细胞癌(SCC)，腺癌(AC)。LSIL即CIN Ⅰ，HSIL包括CIN Ⅱ和CIN Ⅲ。细胞学阳性诊断是指ASCUS/AGCUS及以上的病变。
1.4 阴道镜检查并取活检组织学诊断 采用美国WAFCACH双目阴道镜，专人检查，分别将醋酸白试验及碘试验图像存入电脑或打印存档，同时在其监视下对异常图像处进行多点活检，如无异常图像者进行宫颈3、6、9、12点处活检送病理检查。组织学诊断：①正常或炎症；②宫颈上皮内瘤变(CIN)，按轻、中、重分为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ或CIS；③浸润癌。组织病理阳性诊断是CINⅠ及以上病变。
1.5 分析方法 以宫颈组织学诊断为金标准［2］。细胞学结果与之相对照，分级准确性按照细胞学与组织学可以相差一级的国际原则。统计学处理采用χ2检验。
2 结果
2.1 TCT筛查结果 见表1。观察组268例均为TCT阳性涂片者中，ASCUS 177例，AGCUS 6例，LSIL 69例，HSIL 12例，SCC 4例。表1 268例患者TCT检查与组织学结果比较
2.2 阴道镜检查结果 观察组268例TCT阳性者中，252例阴道镜异常图像，16例未见阴道镜异常图像。对照组251例均有阴道镜异常图像。异常图像表现为多样化，以醋酸白色上皮的出现率最高，单独醋酸白色上皮372例，醋酸白色上皮可与点状血管或镶嵌同时出现，醋酸白色上皮伴模糊镶嵌70例，伴点状血管51例。此外，出现异形血管、脑回状改变10例。
2.3 阴道镜下活检组织学诊断结果 观察组：CIN Ⅰ 122例，CIN Ⅱ 50例，CIN Ⅲ 6例，SCC 4例，AC 1例。观察组组织学诊断阳性193例，诊断符合率为72.0%(193/268)。对照组：CIN Ⅰ 105例，CIN Ⅱ 16例，CIN Ⅲ 4例，SCC 1例，对照组组织学诊断阳性126例，诊断符合率为50.2%(126/251)。两组比较有显著性(P＜0.005)。见表1。
3 讨论
3.1 TCT诊断方法用于宫颈癌前病变的价值 宫颈细胞学是宫颈癌及癌前病变的初筛检查方法，TCT的应用与传统巴氏法相比，有较高的异常细胞检出率，同时TCT检查不满意病例亦较传统巴氏法低，避免了传统因涂片质量差、不均匀、过厚过多的粘液、血液或炎症细胞而遮盖了异常细胞的检出［3］。本文TCT标本满意率达100%，薄片中细胞结构清晰，异常细胞易于识别和归类。自TBS系统和TCT技术应用于临床，细胞学的诊断符合率有很大提高。本研究TCT检查与活检对照，HSIL和LSIL符合率为91.7%(11/12)和68.1%(47/69)，接近文献报道［4］。TCT技术应用于宫颈病变筛查能明显提高涂片质量和诊断准确性。TBS系统报告方法内容直观、易懂、具体、便于细胞学医生与临床医生之间的沟通，同时使细胞学与组织学得到较好的统一，对于细胞学阳性的患者，能及时得到临床医生的重视与处理。
3.2 阴道镜在诊断子宫颈病变中的价值 阴道镜用于对细胞学异常者的进一步评估。国内外许多学者报道仅根据细胞学检查结果来判断是否有癌变或CIN的存在是不可靠的，由于CIN病变的早期性和局限性使细胞学诊断有一定困难。因此，行阴道镜下定位活检，进一步干预是非常必要的。本研究中268例TCT阳性涂片，通过阴道镜下活检结果提示阴道镜是宫颈细胞学筛查的进一步诊断的重要手段。本文异常阴道镜图像表现多样化，提示宫颈细胞学检查的分级越高、阴道镜图像复杂而多样化，阴道镜下活检的阳性率越高，只有掌握正确的宫颈细胞学诊断法及认识各种异常阴道镜图像，才能准确地选择活检部位，提高活检的阳性率和诊断的准确率。
3.3 TCT、阴道镜、组织学检查对宫颈病变的筛查 宫颈癌的发生与早婚、早育、多产、多性伴及HPV感染等因素有关，目前宫颈癌发生的危险因素有增多趋势，从宫颈病变到癌的自然演变一般是10年左右，因此宫颈癌是可以预防可以治愈的疾病，其关键也在于此期的及时诊断和恰当的处理。应用细胞学、阴道镜与组织学即三阶梯技术规范化诊治管理女性下生殖道癌前期病变是目前国际上公认的准则［5］。经大量对比研究，人们认识到细胞学与阴道镜为互补的两种检查方法，细胞学为实验室诊断方法，阴道镜是临床诊断方法［6］，组织学是诊断宫颈病变的依据，单纯TCT检查或阴道镜检查均存在一定的局限性，可出现假阳性、假阴性。细胞学检查缺乏组织结构，阴道镜只能观察宫颈表面，对宫颈管内的病灶易漏诊。因此，对细胞学异常而阴道镜检查无异常，不能看到鳞柱状上皮交界，应行宫颈管内膜刮取术或宫颈管取样，必要时用子宫颈电热圈环切术。我们发现TCT与组织学符合率在LSIL为68%，HSIL为91%，SCC为100%，提示TCT与病理组织学有相关性，同时有一定的假阴性及假阳性率。本文资料亦显示，TCT检查联合阴道镜活检对宫颈病变的诊断符合率达72.0%(193/268)，较单一阴道镜检查活检的50.2%(161/251)明显升高(P＜0.005)，表明两者联合应用效果明显优于单一阴道镜检查，可见宫颈TCT筛查与阴道镜检查及镜下组织学检查可互相补充，联合应用，即三阶梯技术能明显提高子宫颈癌及癌前期病变的检出率，减少漏诊率，使患者得到早期诊断和治疗，从而有效降低宫颈癌的发生，达到更有效防治宫颈癌的目的。
参考文献
1 Solomon D，Davey D，Kurman R，et al.The 2001 Bethesda System:terminology for reporting results of cervical cytology.JAMA，2002，287(16);21142119.
2 宋学红，王秋曦，宋玉芬.影视阴道镜在子宫颈病变诊断中的应用.中华妇产科杂志，2001，36(5)：278281.
3 潘秦镜，李凌，乔友林，等.液基细胞学筛查宫颈癌的研究.中华肿瘤杂志，2001，23(4)：309312.
4 Limaye A，Connor AJ，Huang X，et al.Comparative analysis of conventional Papanicolaou tests and a fluidbased thinlayer method.Arch Pathol Lad Med，2003，127(2):200204.
5 宋学红.三阶梯技术诊治管理女性下生殖道癌前期病变.实用妇产科杂志，2004，20(2)：6970.
6 钱德英.阴道镜在宫颈癌诊断中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(3)：137139.