134例胆囊息肉样病变患者的临床诊断及治疗

　　　　 作者：齐生伟 郑永波 徐振辕 杜会改

【摘要】 目的 探讨胆囊息肉样病变（GPL）的诊断及手术适应证。方法 对134例手术治疗的胆囊息肉样病变患者的病例资料进行回顾性分析。结果 胆固醇性息肉以多发性为主（75.0%）；炎性息肉、乳头状腺瘤、腺肌样增生多为单发。≥45岁的患者、息肉直径越大、胆囊颈部息肉以及息肉单发者的恶变发生率高（P<0.05）。结论 B超是诊断GPL的有效方法。对于临床症状明显，B超提示息肉存在者；直径>1.0 cm的宽基底息肉；合并胆囊结石；无症状单发息肉B超随诊直径逐渐增大；位于胆囊颈部的息肉；以及中老年患者，应及时手术。

【关键词】 胆囊息肉样病变； 临床诊断； 手术适应证

　　【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis and operation indication of gallbladder polypoid lesion(GPL). Methods 134 cases of GPL confirmed by pathology were analyzed retrospectively. Results Cholesterol polyp was a multiple disease(75.0%). The inflammatory polyp， papillary adenoma and adenomas were presented with single focus. The bigger the polyp diameter of the patients whose age is older than 45 is， the higher the canceration incidence of the polyp in neck of gallbladder and single polyp is（P<0.05）. Conclusion TypeB ultrasonic was the most effective method of diagnosing GPL. The gerontal patients with obvious clinical symptoms， the GPL>10 mm in diameter， the combining cholecystolisthiasis， the enlarged polyp but without any symptom with single focus ， the polyp locating on the neck should be considered to have a surgical intervention.

　　【Key words】 Gallbladder polypoid lesion;Clinical diagnosis;Operation indication

　　胆囊息肉样病变(gallbladder polypoid lesion，GPL)是普通外科较常见疾病之一，随着超声检查的发展，其检出率逐年上升，因其具有一定的恶变率，故其诊断及手术适应证越来越受重视。我院1997年1月～2007年1月，手术切除并经病理证实的GPL患者134例，现对其临床诊治情况进行回顾性分析。

1 资料与方法

　　本组共134例，男性48例，女性86例；年龄24～79岁，平均44.2岁。病程2 d～16年，其中1年以上者87例。无自觉症状、健康体检发现者34例，有不同程度的右中上腹部疼痛者73例，有食欲不振、恶心及呕吐者27例。间断发热者19例，体检发现胆囊肿大者22例。全部病例术前均行B超检查。CT检查42例，口服胆囊造影剂4例。全部病例均行胆囊切除术，术后均行病理检查。

　　全部资料采用SPSS 10.0软件进行统计处理，对数据进行χ2检验。

2 结果

　　2.1 GPL的诊断 B超检查提示GPL 128例，另外6例B超仅提示胆囊结石、胆囊炎，与术后结果对照，检出率为95.5%（128/134）。CT检查42例均符合B超GPL诊断。4例口服胆囊造影剂检查，2例见充盈缺损，2例胆囊未显影。

　　2.2 术后病理结果 合并急性胆囊炎者29例，合并胆囊结石者83例。胆固醇性息肉以多发性为主，2个以上者占75.0%（57/76），且息肉较小，直径≤0.5 cm者占86.8%（66/76）；炎性息肉、乳头状腺瘤、腺肌样增生及息肉恶变者多为单发，见表1。

　　本组48例男性患者中恶变1例，86例女性患者中恶变7例，差异无统计学意义（P>0.05）；<45岁的86例患者中恶变2例，≥45岁的48例患者中恶变6例，≥45岁的患者恶变发生率明显高于<45岁的患者（P<0.05）。息肉的大小、部位、数量与GPL恶变的关系见表2。由表2可见，息肉直径越大越容易恶变；胆囊颈部息肉恶变率较其他部位明显增高（P<0.05）；息肉单发者的恶变发生率明显高于多发者（P<0.05）。表1 134例胆囊息肉样病变的病理结果表2 息肉的大小、部位、数量与GPL恶变的关系

　　2.3 治疗随访结果 术后随访67例，其中62例症状消失，4例合并慢性胃炎，1例胃下垂者仍有上腹隐痛不适。

　　3 讨论

　　自从B型超声检查广泛应用以来发现的GPL病例逐渐增多，根据临床统计，GPL的检出率占B超检查的1%～9%，为胆囊手术的4.2%～12.3%，其中非肿瘤性息肉为92%［1，2］。病理上一般将GPL分为肿瘤性和非肿瘤性，前者包括乳头状和非乳头状腺瘤、恶性肿瘤、血管瘤、脂肪瘤和平滑肌瘤等，以乳头状瘤多见；后者并非真性肿瘤，而是胆囊壁的一种组织过度增生的结果，包括胆固醇息肉、炎性息肉、腺瘤样增生及腺肌增生等。从目前统计结果来看，胆囊息肉样病变中胆固醇性息肉所占比例最多［3］。本组胆固醇样息肉76例，占56.7%。

　　GPL的临床症状差异很大，无症状者多在体检时或因其他疾病行B超检查时发现。部分患者可有反复腹痛、绞痛、发热及胆囊肿大。分析本组产生症状的原因，大致可有以下几种：①胆囊的急性炎症，本组术后病理报告急性炎症19例；②胆囊颈管梗阻的症状，本组22例伴有胆囊肿大，且B超提示GPL位于胆囊颈部伴炎症、水肿引起胆汁排泄受阻，其中1例术前伴有胆绞痛，术中见息肉脱落于胆囊颈管；③合并胆囊结石；④部分患者合并有周围脏器疾患，尤其是十二指肠病变，二者症状混淆，本组有5例术后随访症状无改善，经胃镜检查发现4例患有胃炎，1例胃下垂，因而术前应排除胃部疾患。

　　GPL的治疗关键在于排除早期胆囊癌或癌前病变，目前国内外对GPL手术适应证仍有争议。多数学者认为息肉直径>10 mm或基底宽、病变单发又有相应的临床症状、合并结石或年龄>50岁者，为手术适应证。另有一些学者指出，很多胆囊功能正常的非肿瘤性息肉患者为避免息肉恶变而行胆囊切除，术后胆道和肠道生理功能紊乱且胆道流体力学发生改变，导致结肠癌发病率升高及反流性胃炎的发生。因此良性息肉行胆囊切除持谨慎态度。

　　对胆囊息肉样病变关注的焦点是其所含的腺瘤比例、癌变率和临床特点。胆囊腺瘤样息肉近年来受到重视，因现已证明它呈潜在恶性［4］。本组发现腺瘤16例中14例为单发，直径>1.0 cm者10例，其中有3例直径>2.0 cm。病理检查所见局部腺体不典型增生，支持上述观点。胆固醇样息肉76例，有74例直径<1.0 cm，无恶性变。本组胆囊息肉恶性变8例中男性1例，女性7例；年龄>45岁者6例，仅有2例伴有胆囊结石，因此对中老年女性患者应高度重视。本资料显示，35例胆囊颈部息肉中有5例恶变，明显高于胆囊体部，因而认为发生于颈部的息肉应积极手术。值得提出的是，对病变的动态观察尤为重要，本组有2例中老年女性患者B超提示单纯息肉，其直径为0.5～0.6 cm，两年后复查为0.6～0.8 cm，术后病理检查结果为乳头状腺瘤恶变。仅以息肉大小来区分良恶性是不够准确的，应综合分析。对于①临床症状明显，反复发热1年以上，B超报告息肉存在者；②直径>1.0 cm的宽基底息肉；③合并胆囊结石；④无症状单发息肉B超随诊直径逐渐增大；⑤位于胆囊颈部的息肉；⑥中老年患者，及时手术是减少癌变发生的重要措施。

参考文献

1 周连锁，石景森，郝秀原，等.胆囊息肉样病变612例临床分析.世界华人消化杂志，1998，6（3）：260.

2 邬剑华，唐一帆，蔡瑞.胆囊息肉样病变338例临床病理分析.肝胆胰外科杂志，1999，11（1）：1315.

3 Koga A， Watanabe K， Fukuyama T，et al. Diagnosis and operative indications for polypoid lesions of the gallbladder.Arch Surg，1988，123(1):2629.

4 夏穗生.提高胆囊肿瘤定位性诊断的重要意义.中国实用外科杂志，1995，15（1）：34.