臀肌化脓性感染的MRI诊断及其临床意义

　　　　 作者：郭景涛 陆毅 宋国勇 樊明成 郭明柯 冯帆

【摘要】 目的 探讨臀肌化脓性感染的MRI诊断及其临床意义。方法 回顾性分析经手术或穿刺活检证实的12例臀肌化脓性感染的临床及MRI资料。结果 12例罹患臀肌弥漫性肿大，病变顺肌肉长轴发展为主，累及臀肌全部或大部，基本征象为肌肉水肿、坏死及脓肿形成。8例亚急性或慢性感染出现纤维肉芽组织增生，不同病变MRI信号各具特点。5例表现为化脓性肌炎，炎性水肿较为广泛；7例形成典型肌肉脓肿，脓腔较大或以脓腔为主。5例化脓性肌炎应用抗生素治疗，7例肌肉脓肿行穿刺或切开引流术，均获治愈。结论 MRI能够反映臀肌化脓性感染各个时期的病理特征及病变范围，并可正确诊断，对临床治疗具有重要指导意义。

【关键词】 臀肌； 化脓性感染； 磁共振成像

　　【Abstract】 Objective To explore the MRI diagnosis of the pyogenic infection in gluteus muscles and its clinical significance. Methods The clinical and MRI data of 12 cases with the pyogenic infection in gluteus muscles proved by operation or biopsy were retrospectively analysed. Results The MRI of the 12 cases displayed that the infective gluteus muscles were swelling diffusely and the infections developed along the long axis of the muscles and most or all gluteus muscles were involved in. The basic characteristics were edema and necrosis of the muscles and abscess. The fibrogranulation tissue hyperblastosis occurred in 8 patients with subacute or chronic infection.The different affections had different features. Suppurative myositis was displayed and had been cured by antibiotics in 5 patients. Typical abscess in muscle was developed and had been cured by paracentesis or incision and drainage in 7 patients. Conclusion The pathological characters of the every stage and extent of the pyogenic infection in gluteus muscles can be displayed by MRI. MRI can be used in diagnosing the pyogenic infection in gluteus muscles accurately and has important guiding meaning for clinical treatments.

　　【Key words】 Gluteus muscles；Pyogenic infection；Magnetic resonance imaging

　　臀肌化脓性感染位置深在，病初症状多不明显，以至感染进入亚急性或慢性阶段，临床诊治存在一定难度，有效的影像学检查非常必要。国内有关临床报道众多，而影像学表现论述较少［1，2］。本文回顾性分析经手术或穿刺活检证实的12例臀肌化脓性感染的临床及MRI资料，并与病理结果对照，探讨臀肌化脓性感染的MRI特征及临床诊断意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 收集我院2004年2月～2008年8月经手术或穿刺活检证实的臀肌化脓性感染患者12例，男7例，女5例；年龄3～65岁，平均17岁。病程2周～3年，平均3个月。有臀肌注射史7例，臀部外伤及疖肿史各1例，前列腺脓肿史1例，病因不明2例。6例间歇低热，3例寒战高热，2例有一过性发热，1例无明确发热史。所有患者表现为不同程度的臀部压痛和痛性跛行，7例臀深部触及包块。9例白细胞总数升高，3例在正常范围内。细菌培养发现金黄色葡萄球菌6例，溶血性链球菌2例，白色葡萄球菌、大肠杆菌各1例，无细菌生长2例。

　　1.2 检查方法 采用安科OpenMark Ⅲ 0.3 T永磁型磁共振成像仪，体部正交线圈。以横断面为主，辅以冠状面或矢状面。常规序列为SE T1WI(TR 340 ms，TE 16 ms)、FSE T2WI(TR 3 000 ms，TE 87 ms)，并加扫STIR(TR 1 600 ms，TE 30 ms，TI 90 ms)。层厚5～7 mm，层间距1 mm，FOV 35 cm×35 cm，激励次数2～4次，矩阵(180～360)×(256～512)。

　　2 结果

　　2.1 病变部位 12例臀肌化脓性感染均发生于单侧，左臀7例，右臀5例。1块臀肌病变6例，2块臀肌病变5例，3块臀肌病变1例。

　　2.2 MRI表现

　　2.2.1 基本征象 12例罹患臀肌呈弥漫性肿大，整体外形与正常肌肉基本一致，轮廓易于分辨，邻近肌肉或脂肪不同程度受压变薄。病变顺肌肉长轴发展为主，累及臀肌全部或大部，外周肌间隔多受侵。基本病变为肌肉炎性水肿、灶性坏死及脓肿形成(图1～4，见封4)，8例亚急性或慢性感染病变区或多或少出现纤维肉芽组织增生。炎性水肿多呈大片状或日晕状，边界模糊，T1WI呈较低信号，T2WI呈较高信号，STIR序列信号明显升高，对判断水肿程度尤为理想(图2)。脓肿单发或多发，单房或多房，大小不同，外形不一，小者数毫米，大者数厘米，较小脓肿以圆形或椭圆形为主，较大脓肿形态不规则。脓腔信号强度随时期的不同而变化，多发脓肿各腔信号亦不尽相同。液性脓腔T1WI和T2WI分别呈低信号及明显高信号；坏死碎片沉积的脓腔T1WI为不均匀低信号，T2WI为高信号区内有不规则较低信号；胶冻样脓腔T1WI和T2WI分别呈相对低信号及相对高信号；干涸脓腔T1WI和T2WI呈近中等信号。脓腔壁清楚或不清楚、完整或不完整、规则或不规则，T1WI呈略高至低信号，T2WI呈相对低信号(图1～4)。未液化的肌肉坏死灶呈斑片状或小片状，边缘欠清晰，T1WI、T2WI及STIR上信号强度介于炎性水肿及液性脓腔之间，小部分液化时则信号不均匀，需仔细观察辨别(图3)。纤维肉芽组织增生呈结节状或条索状，与正常肌肉比较，T1WI呈相对低信号，T2WI和STIR呈较高、中等或较低信号，但T2WI和STIR信号强度总是低于炎性水肿及液性脓腔(图1，2，4)。

　　2.2.2 分型特征 5例表现为化脓性肌炎，炎性水肿较为广泛，脓腔相对较小，1例为单发，4例为多发(图1，2)。7例形成典型肌肉脓肿，脓腔较大或以脓腔为主，4例为单发，3例为多发，周围水肿相对较轻(图3，4)。

　　2.2.3 伴随征象 12例臀肌化脓性感染中，5例邻近皮下脂肪内伴有条片状或网格状水肿信号(图3)，1例脓肿破溃至皮肤形成条带状液性窦道。

　　2.3 诊治情况 12例患者MRI检查前临床均未提出正确诊断，其中4例误诊为髋关节化脓性关节炎，3例拟诊为臀部血肿，2例疑诊为臀部肿瘤，2例考虑为股骨头缺血性坏死，1例初诊为臀深部脓肿而MRI表现为化脓性肌炎(图2)。11例MRI诊断与手术(3例)或穿刺(8例)活检结果相符，1例MRI可疑臀肌恶性肿瘤而穿刺活检确诊为慢性脓肿(图4)。5例臀肌化脓性肌炎全身应用抗生素治疗(其中1例辅以穿刺抽脓治疗)，治愈时间14～32(平均21)d；4例臀肌脓肿行穿刺置管引流术，治愈时间20～41(平均26)d；3例臀肌脓肿行切开引流术，治愈时间28～72(平均35)d。

3 讨论

　　3.1 病因及临床特点 骨骼肌感染的最常见类型为化脓性细菌感染，臀肌是骨骼肌化脓性感染的好发部位之一［1］。不洁肌内注射是臀肌化脓性感染的主要原因［2］，亦可由臀部外伤或异物直接感染、邻近感染灶扩散、血源性感染及隐源性感染引起。致病菌多为金黄色葡萄球菌［3］，其次为溶血性链球菌、白色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等，亦可伴有其他微生物或多种细菌混合感染。典型临床表现为发热、白细胞总数升高、臀部肿痛及痛性跛行，但病初症状多不明显，常贻误诊治，以至感染进入亚急性或慢性阶段，本组病程平均3个月，最长3年。根据臀肌化脓性感染的发展过程，大致可分为3个阶段：发病后1个月内为急性期；在1个月～半年内为亚急性期；病程超过半年为慢性期。

　　3.2 病理特征及其类型 臀肌化脓性感染呈典型非特异性化脓性炎症过程，但病理演变存在个体差异。早期肌肉只有充血、水肿［4］，继而局部坏死、溶解，形成充满脓液的腔，产气菌感染时腔内可有气泡［5］，脓肿壁由肉芽组织和纤维组织构成［6］。亚急性或慢性期病变好转与恶化可反复出现，甚至形成新的脓腔，旧的脓腔由液态逐渐变为半固态［7］，脓肿壁之外炎变区或多或少出现纤维肉芽组织增生，分析为肌肉组织长期遭受炎性刺激的结果，或为坏死灶、小脓肿修复愈合的表现。外周肌间隔多有水肿或积脓，严重时向邻近肌肉蔓延。此外，可并发臀部窦道［8］和皮下水肿［9］。

　　国内有些学者将骨骼肌化脓性感染命名为肌肉脓肿或深部脓肿，有些学者将其称为化脓性肌炎或脓性肌炎［10］。笔者认为，正如脑实质化脓性感染有化脓性脑炎和脑脓肿之别，骨骼肌化脓性感染依据病理特征并结合临床病程分为化脓性肌炎和肌肉脓肿两种类型［1］更为客观，对临床制定合理的治疗方案具有重要指导意义。化脓性肌炎一般为骨骼肌急性化脓性炎症过程，如机体抵抗力低下或治疗不彻底，或转为以反复炎性水肿为主的亚急性或慢性化脓性肌炎，或进一步发展形成以脓腔为主的典型肌肉脓肿，肌肉脓肿又可造成感染过程迁延不愈。由此可见，化脓性肌炎与肌肉脓肿既有区别，又有联系，二者之间并无绝对界限。一般来说，脓肿的形成与病原体的种类有较大关系，金黄色葡萄球菌感染较易形成脓肿［4］。

　　3.3 MRI诊断要点 ①臀肌呈弥漫性肿大，外形与正常肌肉相符，轮廓可辨；②臀肌病变范围相对较广，且顺肌肉长轴发展为主；③臀肌病变包括炎性水肿、灶性坏死、脓腔形成及纤维肉芽组织增生，不同病变MRI信号各具其特点，臀肌化脓性肌炎以广泛炎性水肿为主，臀肌脓肿则脓腔较大或以脓腔为主；④增强扫描脓肿壁及水肿区均有强化，在延时期较为明显［4，6］；⑤伴随征象有臀部窦道和皮下水肿。

　　3.4 MRI诊断价值及其临床意义 臀肌化脓性感染位置深在，病初症状多不明显，以至感染进入亚急性或慢性阶段，临床诊治存在一定难度，有效的影像学检查非常必要。MRI具有良好的软组织分辨率，多方位、多序列成像能够清晰显示臀肌化脓性感染不同类型各个时期的病理特征、病变范围及毗邻关系，结合临床资料可除外其他疾病并做出正确诊断，从而避免发生误诊、误治，有效减少不必要的外科有创检查，指导临床制定合理的治疗方案，且便于观察疗效，有助于缩短疗程和改善预后。本组1例MRI疑诊恶性肿瘤，复查后发现符合臀肌多发慢性脓肿MRI特征(图4)，误诊主要原因是诊断经验不足。文献报道和本组结果表明，臀肌化脓性肌炎应用抗生素治疗有较好效果［11］，而臀肌脓肿往往需要穿刺或手术治疗［3，12，13］。

　　骨骼肌化脓性感染临床上并不少见，臀肌是骨骼肌化脓性感染的好发部位之一，充分认识臀肌化脓性感染MRI特征及其临床诊断意义，对其他部位骨骼肌化脓性感染的诊治亦会有所帮助。

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