【摘要】 肿瘤细胞多药耐药的产生是导致肿瘤化疗失败的主要原因。耐药蛋白在不同个体肿瘤组织中的表达具有差异性。耐药蛋白表达特征是判断恶性肿瘤化学治疗敏感性的一个极重要的指标。研究并检测这种差异性表达，选择合理的个性化治疗方案，对提高肿瘤化学治疗成功率具有重要临床意义。
【关键词】 多药耐药相关蛋白质类·抗药性， 肿瘤·抗肿瘤联合化学治疗方案
耐药蛋白是耐药相关基因表达产物，主要包括P糖蛋白（P-gp）、多药耐药相关蛋白（MDR-associated protein，MRP）、肺耐药蛋白（lung resistance-related protein， LRP）、拓扑异构酶Ⅱ（TopoⅡ）、谷胱甘肽S转移酶π（GSTπ）等。多药耐药基因及其表达产物通过介导药物外排，细胞内解毒酶活性的改变等机制在肿瘤细胞多药耐药（multiple drug resistance，MDR）机制中发挥重要作用。
耐药蛋白的表达具有差异性，耐药蛋白表达特征是判断恶性肿瘤化疗敏感性的一个极重要的指标。早期明确耐药蛋白在不同个体的肿瘤组织中的表达差异，是选择适宜的个体化治疗方案、避免化疗失败、提高患者生存率的重要环节。
1 耐药蛋白在肿瘤组织中的表达
研究证实，目前已发现的耐药蛋白在肝癌组织中均呈高表达状态，在肝癌组织、癌旁组织和正常组织中的表达往往呈现逐渐减低的梯度趋势。Tsuda 等［１］研究结果表明P-gp在肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）中的阳性表达率为53.6％，在癌旁组织中的表达率为33.9％，均高于正常肝组织。我中心的研究也显示，MRP和LRP在肝硬化、癌旁肝组织及术前未化疗的HCC组织中均有不同程度的表达，且HCC组织中表达的明显高于肝硬化、癌旁肝组织［２-３］。TopoⅡ与GST-π均参与肝癌化疗耐药。研究报道，GST-π在肝癌组织中的阳性率为71.4%，TopoⅡ阳性率为31.4%，且门脉癌栓患者TopoⅡ的阳性表达率高于无门脉栓者（P<0.05）［4］。
P-gp表达水平与肺癌耐药性关系尚存在争议。多数学者认为P-gp与肺癌多药耐药无关，也有学者认为二者间存在明显的关系［５-６］。研究发现LRP在肺癌组织中广泛高水平表达，而在正常肺组织内表达水平却很低，形成很大的表达差异，从而使LRP成为肺癌化疗中判别个体敏感度的理想指标［7］。MRP基因在肺癌组织中的表达水平较高，且在肺鳞癌中的阳性表达率明显低于腺鳞癌和腺癌［８］。
P-gp是目前与胃癌化疗敏感性关系最密切的耐药因子之一，其表达与胃癌的组织学类型相关。P-gp和LRP在高、中分化腺癌中的表达要高于低分化腺癌，与临床胃低分化腺癌化学治疗效果较好相符合［９］。GST-π、TopoII在胃癌组织中的表达显著高于其周围正常黏膜组织［１０-１１］，提示二者均是参与胃癌化学治疗耐药的重要因子。
耐药蛋白在乳腺癌组织中的表达水平普遍较高。Tsukamoto等［１２］检测了94例乳腺癌标本，发现P-gp阳性表达率为37. 2%；Lacave等［１３］ 的研究结果显示，MRP1在乳腺癌患者的表达率为94.6％；而 Izquierdo等［１4］报道LRP在乳腺癌组织中表达率为83％。
GSTπ、P-gp和TopoⅡ的高表达与肿瘤转移潜能、化学治疗效果差、低缓解率、高复发率、生存期短等有关，可作为评价肿瘤患者预后的指标［１５］；而LRP、MRP则可能与乳腺癌的淋巴结转移有关［１６-１７］。
2 耐药蛋白的检测
如何获知肿瘤患者体内耐药蛋白的表达情况是关系到能否将耐药蛋白研究应用于临床的关键问题。针对不同类型的患者，采用不同的方法。
2.1 手术患者耐药蛋白的测定 对于可以获取肿瘤组织的临床手术患者，检测MDR基因的手段较多，主要是分子、蛋白质和细胞三个水平。
分子水平方面主要是检测MDR1 mRNA的表达水平。常用的方法包括：RT-PCR、原位杂交、Slot—blot（SB），Northern blot（NB）、Rnase保护实验等。其中因RT-PCR操作简便安全，特异性及敏感性高而在临床应用较多，是目前检测肿瘤多药耐药性的一种较理想的检测方法。蛋白质水平临床上主要应用的是免疫组织化学法直接检测组织中耐药蛋白表达量。此外，流式细胞仪在监测肿瘤细胞耐药基因表达产物水平的应用日趋广泛。细胞水平上可采用荧光染料如若丹明123或具有天然荧光的柔红霉素与细胞共同培养，用荧光分光度计测定单个细胞内药物浓度，帮助判定细胞的耐药程度。
了解手术患者耐药基因表达检测方法有多种，各具其优缺点。对于高表达的P-gp，各种检测方法所得的结果基本一致；对于低表达的P-gp，采用RT-PCR检测所得的结果较可信。
2.2 非手术患者耐药蛋白的测定
术后化学治疗患者的耐药蛋白的测定依赖于手术中肿瘤标本的获取。对术前化学治疗的患者以及不能、不需或不愿手术的患者，耐药蛋白的检测成为临床亟待解决的问题。
研究发现，患者体内耐药蛋白的表达，不仅局限于肿瘤原发灶，在与原发灶相关的淋巴结、转移灶、癌栓中均有表达，且与原发灶中的表达具有极强的相关性与一致性。这一发现为临床间接检测耐药蛋白的表达提供了新的思路与理论依据。杨盛力等［１８］通过对比肝癌原发灶与门静脉癌栓中的P-gp表达情况发现，肝癌原发灶中P-gp的平均吸光度为（0.247±0.060），癌栓中为（0.251±0.071），两者比较差异无统计学意义，认为可以通过检测门静脉癌栓中P-gp表达情况，间接预测未切除的原发灶及其他转移灶对化学治疗药物的耐药程度。侍作亮等［１９］利用荧光定量聚合酶链式反应（FQ-PCR）检测原发性肝癌外周血有核细胞与术后肿瘤标本中MDR1基因的表达，结果显示外周血MDR1基因表达的结果与肝癌细胞MDR1的表达明显相关，提示FQ-PCR可用于原发性肝癌病例多药耐药性的临床检测。徐敏等［２０］研究发现，乳腺癌原发灶和转移灶之间P-gp在蛋白水平表达差异无统计学意义，因而可以通过检测乳腺癌患者浅表的转移灶或转移的淋巴结中P-gp的表达，了解原发灶中P-gp的表达情况，指导临床化学治疗药物的选择。
3 肿瘤个体化化学治疗方案的确定
3.1 化学治疗药物的合理选择 要提高肿瘤的化学治疗效果，药物的选择、配伍至关重要。了解肿瘤患者耐药基因的表达情况，参照耐药蛋白的耐药谱（表1），可以预测肿瘤对化学治疗药物的反应程度，制定个性化的联合化学治疗方案。
3.2 多种药物联合化学治疗 将作用于细胞不同增殖时相的药物联合使用，有助于提高肿瘤化学治疗敏感性而增加疗效。并且多种药物联合化学治疗可避免单一药物使用所导致的耐药。
3.3 体外药敏试验 随着体外抗肿瘤药敏试验技术的提高，体内外药敏结果符合率增加。根据体外药敏试验结果指导化学治疗，可减少化学治疗的盲目性，提高疗效，避免耐药。
3.4 合用化学治疗逆转剂 化学治疗逆转剂又称化学治疗增敏剂，是一类增加肿瘤细胞对化学治疗药物敏感性，逆转耐药性的药物。化学治疗药物与逆转剂合用是临床上解决耐药问题的新途径。
4 结语
耐药蛋白在肿瘤组织中的个体差异性表达是临床个体性化学治疗的重要理论基础之一，其理论研究及临床实践作用尚存在巨大的发展空间。一方面，对于耐药基因差异性表达的分子机制及内在联系有待深入研究，特别是直接影响耐药基因表达水平及对耐药基因启动因子调控起作用的转录因子、癌基因或抑癌基因（如P53）的研究，能够进一步揭示耐药基因差异性表达的实质，为治疗多药耐药肿瘤提供新的策略。另一方面，先进科学技术在临床上的应用，可以大大提高个体耐药蛋白表达的检测水平。如近年来迅速发展的基因芯片技术，不仅克服了效率低、难以定量检测的问题，还有助于新耐药基因的发现。
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