Wells评分法在静脉血栓栓塞症中的应用进展

【关键词】 Wells评分法;静脉血栓栓塞症;肺血栓栓塞症;定量预测方法

静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)。因PTE为肺栓塞(PE)最常见类型，占PE的绝大多数，故通常所称PE即指PTE。在西方国家VTE发病率约1‰～2‰〔1〕。VTE患者漏诊误诊后，可以发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发症，因此VTE的早期正确诊断至关重要。大量研究表明，对疑似VTE的患者进行临床可能性预测已经成为VTE诊断策略的重要基础〔2〕，而目前使用最广泛的临床预测方法就是Wells评分法。Wells评分法包括Wells DVT评分法和Wells PE评分法两部分。现将Wells评分法的产生、组成及应用进展综述如下。

　　1 Wells DVT评分法

　　1995年Wells等〔3〕在文献资料及临床经验基础上，提出一种DVT临床预测方法，该方法考虑DVT的症状体征、危险因素及患者可能的诊断三个方面因素，将疑似DVT患者的发生DVT可能性分为低、中、高三种，并前瞻性评估该方法。纳入评估研究的患者为6个月内有DVT症状或体征，并除外既往有明确VTE病史、造影禁忌、同时怀疑肺栓塞、孕妇、抗凝治疗超过48 h、膝关节下截肢、未获知情同意等的门诊患者。结果529名疑似DVT患者中，DVT总发生率为25.5%;低、中、高组患者DVT的发生率分别为5%(95%CI，3%～8.5%)、33%(95%CI，29%～41%)、85%(95%CI，75%～92%);不同医师运用该方法的一致性检验Kappa值为0.85。但该方法繁琐，不利于临床推广使用。Wells〔4〕于是回顾性统计分析该组资料，对多种临床因素进行单因素分析，挑选有统计学意义的临床因素进行多元逐步Logistic回归，最终得出9个临床因素，为了便于计算，采取四舍五入对阳性预测因素赋予分值1分，阴性预测因素为-2分。运用此评分法对该组患者进行回顾性评分，低、中、高三组患者DVT的发生率分别为6.0%、28%、73%，同初始预测方法进行比较，各组DVT发生率均无统计差异(P均>0.33)。

　　Wells等〔5〕使用此评分法进行了DVT诊断策略研究。593名疑似DVT患者根据评分分为低、中、高三组，然后均接受下肢静脉超声检查。低组患者超声为阴性则排除DVT，阳性则接受静脉造影;中组患者超声阳性则诊断为DVT，阴性者于1 w后再行超声检查(阴性排除、阳性肯定DVT);高组患者超声阳性则诊断为DVT，阴性则接受静脉造影。对排除DVT诊断患者进行3个月随访。结果该组患者DVT总发生率为16.0%;低、中、高三组DVT发生率分别为3.0%(95%CI，1.7%～5.9%)、16.6%(95%CI，12%～23%)和74.6%(95%CI，63%～84%);随访期VTE事件的发生率为0.6%(95%CI，0.1%～1.8%);需要静脉造影者为5.6%，连续静脉超声检查者为28%。

　　随着D二聚体检查的广泛开展，2003年Wells等〔6〕将此评分法稍做修改，增加了一项评分标准—既往DVT病史(1分)，从而扩大了此评分法的使用范围(Wells DVT评分来源于既往无DVT史的患者资料)，同时将DVT临床可能性改分为两类，即不太可能(unlikely，总评分<2分)和很有可能(likely，总评分≥2分)，并运用随机对照试验评价修改评分法和D二聚体在DVT诊断中的应用。1 096名门诊疑似DVT患者根据评分分为两组，每组患者随机分成对照组(共530名，只接受血管超声检查)和D二聚体组(共566名，均测血D二聚体)，D二聚体组患者如果评分<2分且D二聚体阴性则不行超声检查，其余患者测D二聚体后均行超声检查。结果总DVT发生率为15.7%;排除DVT诊断的患者3个月随访期内VTE事件发生率，D二聚体组为0.4%(95%CI，0.05%～1.5%)，对照组为1.4%(95%CI，0.5%～2.9%);平均每例患者行超声检查次数，D二聚体组为0.78次，对照组为1.34次;D二聚体组39%患者未行超声检查。因此Wells评分法<2分，D二聚体为阴性患者可安全地排除DVT诊断。其他研究也证实了Wells评分法结合D二聚体这种诊断策略的安全性和有效性〔7～12〕。

　　Goodacre等〔13〕对于采用临床特征、Wells评分法及临床经验进行DVT诊断研究进行了Meta分析。随机效应模型分析了54组队列资料。结果Wells评分为高度可能组的阳性似然比为5.2(95%CI，4.0～6.0)，而低度可能组的阴性似然比为0.25(95%CI，0.21～0.29);Wells评分法比任何单一临床特征都有更好的预测价值;医生的临床经验评估同Wells评分法有相似的预测价值。Wells等〔14〕系统分析14项前瞻性评价Wells评分法在DVT诊断中作用的研究。8 239名患者总DVT的发生率为19%(95%CI，16%～23%);评分为低、中、高三组患者DVT发生率分别为5.0%(95%CI，4.0%～8.0%)、17%(95%CI，13%～23%)、53%(95%CI，44%～61%);对于评分为低可能性的疑似DVT患者，D二聚体阴性可安全排除DVT诊断。但Oudega等〔15〕在基层医疗单位使用Wells评分，发现低、中、高组患者DVT发生率分别为12%、17%和37%，评分为低的患者阴性似然比为0.48，Wells评分的预测效果明显低于其他的报道，Stevens〔16〕认为这种情况可能与基层医生缺乏足够的专业训练有关。

　　结合上述研究资料，疑似DVT患者如果Wells DVT评分<2分，且D二聚体阴性即可以安全排除DVT诊断，其他患者应结合评分、D二聚体及血管超声综合考虑，必要时行静脉造影。

　　2 Wells PE评分法

　　1998年Wells等〔17〕在前人研究基础上〔18，19〕，制定这种PE诊断预测方法。该方法分三步对疑似PE患者进行症状体征、最可能的诊断及危险因素进行分析，将发生PE可能性分为低、中、高三种。利用此方法前瞻性研究1 239名疑似PE患者(门诊和住院)，结果低、中、高患者PE发生率分别为3.4%(95%CI，2.2%～5.0%)、27.8%(95%CI，23.4%～32.2%)、78.4%(95%CI，69.2%～86.0%)。但该方法复杂繁琐，Wells等〔20〕随后进行了简化。首先回顾性随机挑选80%疑似PE患者的资料建立评分，余下20%患者进行验证。然后在40个变量中进行单因素分析，挑选变量进行逐步Logistic回归，根据回归系数乘2大致确立各项变量的分值。Wells建立两种解读结果标准，一种将PE可能性分为低、中、高，此即通常所说的Wells PE评分法;另一种将PE可能性分为不大可能和很有可能，称两分类Wells评分法(dichotomized Wells score)。前一种标准中，推导方法患者和验证方法患者中低、中、高三组PE发生率分别为3.6%和2.0%、20.5%和18.8%、66.7%和50%。推导方法患者和验证方法患者中，预测为低且D二聚体为阴性的患者，PE发生率分别为1.5%(95%CI，0.4%～3.7%)、2.7%(95%CI，0.3%～9.6%);后一种标准中，推导方法患者和验证方法患者不大可能和很有可能两类PE发病率分别7.8%和5.1%、40.7%和39.1%。推导方法患者中，预测为不大可能且D二聚体为阴性占45%，其PE发生率为2.2%(95%CI，1.0%～4.0%)。验证方法患者中，预测为不大可能且D二聚体阴性占46%，其PE发生率为1.7%(95%CI，0.2%～6.0%)。Wells认为，前一种标准易于在将患者PE可能性分为三种的诊断策略中使用，而后一种标准(两分类法)使用更方便，因为近50%患者可避免影像学检查。Righini等〔21〕认为两分类Wells评分中PE低风险患者比例增加，因该类患者可通过无创低廉检查排除PE，从而降低医疗强度和费用;但也增加了PE高风险患者比例，因第七届ACPP推荐PE高风险患者在检查结果未出来之前，即给予抗凝治疗〔22〕，故此评分法增加了抗凝治疗的人群比例。

　　Siragusa等〔23〕研究Wells评分法结合D二聚体对门诊疑似PE患者延期接受影像学检查的安全性。336名门诊疑似PE且生命体征相对稳定患者分为低风险组(Wells评分为低或者Wells评分为中且D二聚体阴性)和高风险组(Wells评分为高或者Wells评分为中且D二聚体阳性)。低风险组患者平均延期49 h后接受影像学检查，高风险组患者行低分子肝素抗凝治疗后平均延期42.5 h接受影像学检查。等待检查期间，低风险组无VTE事件发生，高风险组只有1名患者出现症状加重(0.8%)。随后3个月随访期内，低风险组排除PE的患者无VTE事件发生，高风险组排除PE的患者VTE事件发生率为4.8%。Siragusa等认为此诊断策略可以使生命体征相对稳定患者影像学检查安全延迟3 d。

　　Rodger等〔24〕研究了床边试验(包括二分类Wells评分法、D二聚体和肺泡死腔比例)在PE诊断中的价值。床边试验中，如果Wells评分≤4分、D二聚体阴性及肺泡死腔比例≤0.15三项指标中有两项就排除PE，否则就行进一步影像学检查。398名疑似PE门诊及住院患者随机、双盲分成两组进行诊断，即床边试验组和肺通气/灌注(V/Q)扫描组。前组首先进行床边试验，两项指标即排除PE，剩下患者再进行V/Q扫描。后组直接进行V/Q扫描。结果排除PE患者3个月随访期内VTE事件发生率，床边试验组为2.4%，肺通气/灌注扫描组为3.0%;Wells评分≤4分加上D二聚体阴性可以确诊15.5%(95%CI，12.1%～19.5%)患者为非PE;尽管1/3患者未进行肺泡死腔比例检查，如果加上肺泡死腔比例≤0.15这项指标，可以将排除PE患者比例提高到31.5%(95%CI，27.0%～36.4%)。Rodger认为，此诊断策略安全有效，能使34%疑似PE患者避免影像学检查。

　　“Christopher”研究〔25〕评价两分类Wells评分法、D二聚体及CT在疑似PE患者诊断上的作用。3 306名患者(82%为门诊患者)按照两分类Wells法分为不大可能组和很有可能组，不大可能组接受D二聚体检查，阴性结果就排除PE;很可能组的患者和不大可能组D二聚体阳性的患者接受CT肺血管照影(CTPA)(88%为多排CT)，CT结果阴性者即排除PE，不再接受进一步检查。结果不大可能组和很可能组患者PE发生率分别为12.1%(95%CI，10.7%～13.5%)和37.1%(95%CI，34.2%～ 40.0%);不大可能组D二聚体阴性排除PE且未接受抗凝治疗的患者，3个月随访VTE发生率为0.7%(95%CI，0.3%～1.4%);接受CTPA检查排除PE且未接受抗凝治疗的患者，3个月随访VTE发生率为1.3%(95%CI，0.7%～2.0%);确诊为PE接受抗凝治疗的患者3个月随访VTE发生率为3.0%。研究者认为结合两分类Wells评分法、D二聚体和CT检查的诊断策略是安全有效。

　　研究者还建立了其他的PE临床可能性预测方法，如Geneva评分法〔26〕、改良 Geneva score评分法〔27〕、Pisa法〔28〕、Claudia 法〔29〕等等。一些研究比较了在PE诊断中不同预测方法的作用。Moores等〔30〕回顾性比较了Wells评分法和Geneva评分法。结果Wells评分为低、中、高三组PE发生率分别为15.3%(95%CI，9.5%～23.7%)、34.8%(95%CI，27.9%～42.4%)、47.2%(95%CI，32%～63%);Geneva评分低、中、高三组患者PE的发生率分别为26%(95%CI，13%～45%)、24%(95%CI，13%～38%)、60%(95%CI，31%～83%)。Moores等认为Wells评分法使用方便，对PE发生的危险分层有显著临床价值。Ollenberger等〔31〕利用PIOPED研究资料比较了Wells评分法和Geneva评分法，其中有27%患者因无血气分析结果而未进行Geneva评分。结果低、中、高三种PE发病率分别为17.4%、36.3%、55.4%(Wells)和18.4%、30.9%、43.7%(Geneva);两种方法的预测效果均取决于患者的来源，即门诊患者显著优于住院患者，以手术住院患者预测效果最差。

　　Tamariz等〔32〕通过系统分析，认为Wells评分法(DVT评分和PE评分)在诊断VTE时，有明确的临床实用价值。美国内科医师学院和美国家庭医师学会将Wells评分法作为VTE诊断指南中预测VTE可能性的评估方法〔2〕。

　　因此，大量研究证明了Wells评分法在VTE疾病诊断策略上重要作用，如决定选择影像检查的具体种类、时间，提高影像检查的阳性率，并指导影像结果的判读，简化诊断流程，降低医疗费用等等。在我国如果能够在疑似VTE疾病的患者的诊断策略中规范地使用Wells评分法，无疑在VTE疾病的诊治上能进一步同国际接轨。

参考文献

　　1 Oger E.Incidence of venous thromboembolism：a communitybased study in western France.EPIGETBP Study Group.Groupe d′Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale〔J〕.Thromb Haemost，2000;83(5):65760.

　　2 Qaseem A，Snow V，Barry P，et al.Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care：a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians〔J〕.Ann Intern Med，2007;146(6):4548.

　　3 Wells PS，Hirsh J，Anderson DR，et al.Accuracy of clinical assessment of deepvein thrombosis〔J〕.Lancet，1995;345(8961):132630.

　　4 Wells PS，Hirsh J，Anderson DR，et al.A simple clinical model for the diagnosis of deepvein thrombosis combined with impedance plethysmography：potential for an improvement in the diagnostic process〔J〕.J Intern Med，1998;243(5):1523.

　　5 Wells PS，Anderson DR，Bormanis J，et al.Value of assessment of pretest probability of deepvein thrombosis in clinical management〔J〕.Lancet，1997;350(9094):17958.

　　6 Wells PS，Anderson DR，Rodger M，et al.Evaluation of Ddimer in the diagnosis of suspected deepvein thrombosis〔J〕.N Engl J Med，2003;349(13):122735.

　　7 Aschwanden M，Labs KH，Jeanneret C，et al.The value of rapid Ddimer testing combined with structured clinical evaluation for the diagnosis of deep vein thrombosis〔J〕.J Vasc Surg，1999;30(5):92935.

　　8 Kearon C，Ginsberg JS，Douketis J，et al.Management of suspected deep venous thrombosis in outpatients by using clinical assessment and Ddimer testing〔J〕.Ann Intern Med，2001;135(2):10811.

　　9 Dryjski M，O′BrienIrr MS，Harris LM，et al.Evaluation of a screening protocol to exclude the diagnosis of deep venous thrombosis among emergency department patients〔J〕.J Vasc Surg，2001;34(6):10105.

　　10 Cornuz J，Ghali WA，Hayoz D，et al.Clinical prediction of deep venous thrombosis using two risk assessment methods in combination with rapid quantitative Ddimer testing〔J〕.Am J Med，2002;112(3):198203.

　　11 Schutgens RE，Ackermark P，Haas FJ，et al.Combination of a normal Ddimer concentration and a nonhigh pretest clinical probability score is a safe strategy to exclude deep venous thrombosis〔J〕.Circulation，2003;107(4):5937.

　　12 Anderson DR，Kovacs MJ，Kovacs G，et al.Combined use of clinical assessment and Ddimer to improve the management of patients presenting to the emergency department with suspected deep vein thrombosis(the EDITED study)〔J〕.J Thromb Haemost，2003;1(2):64551.

　　13 Goodacre S，Sutton AJ，Sampson FC.Metaanalysis：the value of clinical assessment in the diagnosis of deep venous thrombosis〔J〕.Ann Intern Med，2005;143(2):12939.

　　14 Wells PS，Owen C，Doucette S，et al.Does this patient have deep vein thrombosis〔J〕? JAMA，2006;295(2):199207.

　　15 Oudega R，Hoes AW，Moons KG.The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in primary care patients〔J〕.Ann Intern Med，2005;143:1007.

　　16 Stevens SM，Ageno W.The Wells rule was not useful in ruling out deep venous thrombosis in primary care setting〔J〕.Evid Based Med，2006;11(2):57.

　　17 Wells PS，Ginsberg JS，Anderson DR，et al.Use of a clinical model for the safe management of patients with suspected pulmonary embolism〔J〕. Ann Intern Med，1998;129(2):9971005.

　　18 Celi A，Palla A，Petruzzelli S，et al.Prospective study of a standardized questionnaire to improve clinical estimate of pulmonary embolism〔J〕. Chest，1989;95(2):3327.

　　19 Hoellerich VL，Wigton RS.Diagnosing pulmonary embolism using clinical findings〔J〕.Arch Intern Med，1986;146(9):1699704.

　　20 Wells PS，Anderson DR，Rodger M，et al.Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism：increasing the models utility with the SimpliRED Ddimer〔J〕.Thromb Haemost，2000;83(3):41620.

　　21 Righini M，Le Gal G，Perrier A，et al.Clinical probability assessment of pulmonary embolism by the Wells′ score：is the easiest the best〔J〕? J Thromb Haemost，2006;4(3):7024.

　　22 Buller HR，Agnelli G，Hull RD，et al.Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease：the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy〔J〕.Chest，2004;126(3):40128.

　　23 Siragusa S，Malato A，Falaschi F，et al.Deferral of assessment of pulmonary embolism〔J〕.Haematologica，2007;92(3):4103.

　　24 Rodger MA，Bredeson CN，Jones G，et al.The bedside investigation of pulmonary embolism diagnosis study：a doubleblind randomized controlled trial comparing combinations of 3 bedside tests vs ventilationperfusion scan for the initial investigation of suspected pulmonary embolism〔J〕.Arch Intern Med，2006;166(2):1817.

　　25 Van Belle A，Büller HR，Huisman MY，et al.Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability，Ddimer testing，and computed tomography〔J〕.JAMA，2006;295(2):1729.

　　26 Wicki J，Perneger TV，Junod AF，et al.Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward：a simple score〔J〕.Arch Intern Med，2001;161(1)：927.

　　27 Le Gal G，Righini M，Roy PM，et al.Prediction of pulmonary embolism in the emergency department：the revised Geneva score〔J〕.Ann Intern Med，2006;144(3):16571.

　　28 Miniati M，Monti S，Bottai M.A structured clinical model for predicting the probability of pulmonary embolism〔J〕.Am J Med，2003;114(3):1739.

　　29 Stllberger C，Finsterer J，Lutz W，et al.Multivariate analysesbased prediction rule for pulmonary embolism〔J〕.Thromb Res，2000;97(5):26773.

　　30 Moores LK，Collen J F，Woods KM，et al.Practical utility of clinical prediction rules for suspected acute pulmonary embolism in a large academic institution〔J〕.Thromb Res，2004;113(1)：16.

　　31 Ollenberger GP，Worsley DF.Effect of patient location on the performance of clinical models to predict pulmonary embolism〔J〕.Thromb Res，2006;118(6):68590.

　　32 Tamariz LJ，Eng J，Segal JB，et al.Usefulness of clinical prediction rules for the diagnosis of venous thromboembolism：a systematic review〔J〕. Am J Med，2004;117(9):67684.