【关键词】 波浪式荷包缝合法·黏膜环形切除术·痔
Longo在1998年首先报道的吻合器痔上黏膜环形切除钉合术（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH），以其痛苦小、恢复快、术后并发症少等优点深得患者的欢迎［１-3］，但术后残余外痔或皮赘是一个常见而棘手的问题［4］，并导致较多患者对PPH术后效果感到不甚满意。本研究采用波浪式荷包缝合法治疗混合痔66例，取得较好的治疗效果，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年10月—2007年8月济南市长清区人民医院肛肠外科和山东大学第二医院肛肠外科各收治混合痔48例和18例，共计66例。其中男36例，女30例，年龄38～68岁，平均年龄42.8岁。Ⅲ度痔22例，Ⅳ度痔44例。发病时间3～28年，平均病程8.2年。66例均采用过药物治疗，其中28例曾行硬化剂注射治疗，5例行痔胶圈套扎术，11例有1次痔切除手术史，6例有2次痔切除手术史。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 术前清洁灌肠，备皮，骶管麻醉下取侧卧位或膀胱截石位，肛周常规消毒铺巾。PPH采用江苏常州易连吻合器。
1.2.2 肛镜件的置入及固定 扩肛件适当扩肛，将脱垂的外痔核在肛周做一标记（图1A），然后将脱垂的外痔核全部回缩肛内（图1B）。4把无创钳钳夹相应肛缘皮肤，插入肛镜件，使其下缘与肛缘水平平行，与直肠方向一致。准确放置后，在肛缘2、5、8、11点各缝1针固定肛镜件，取出扩肛件。
1.2.3 荷包缝合的定位和吻合口的设定 对于痔核较小且对称的痔，采用单荷包缝合法，以痔核下缘、痔核大小或（和）直肠黏膜松弛程度综合确定吻合口，一般在肛镜件下缘上4.0～5.5 cm处，使荷包缝合呈波浪状，波浪状缝合的高点与低点距离在0.5～1.5 cm（图1C）。
对于较大和巨大型痔核采用双荷包缝合，2个荷包缝合的定位方法不同：第1个荷包缝合位置由痔核上缘、痔核大小或（和）直肠黏膜松弛程度综合确定，在肛镜件下缘上4.5～6 cm 处，主要使荷包尽量在一个平面上（图1D）；第2个荷包缝合位置主要参照痔核下缘、痔核的脱垂程度，荷包缝合可设计在痔核的上半部分，根据各象限的黏膜脱垂程度，使第2个荷包缝合呈波浪状，有选择地切除脱垂较严重象限的黏膜；2个荷包的距离在0.5～1.5 cm（图1E）。
1.2.4 荷包缝合方法 确定缝合位置后，旋转缝扎件，从3点位起针沿直肠黏膜下层均匀缝合1圈，深度位于疏松的黏膜下层，一般为4～6针。单荷包缝合时波浪的弧度为脱出痔核高度的1/3；双荷包缝合时第1个荷包在一个平面上，第2个荷包的起针点在第1个荷包起针点的对侧，采用波浪式缝合，荷包缝合时离痔核1～2 cm处即形成弧形，弧的高度为脱出痔核高度的1/3。
1.2.5 推送痔组织及收紧击发 荷包缝好后，不打结，过缝1针；以食指或无创伤钳将痔核及脱出的肛管组织完全推送复位；吻合器头端伸入到荷包上端，从侧孔引出荷包线，收紧并持续用力牵引，吻合器旋到最紧时击发（图1F）。
2 结果
手术时间10～25 min，平均20 min。66例吻合均一次成功，术后3～4 d脱出痔均完全回纳。术后住院时间2～5 d，7～10 d恢复正常工作。
术后48 h内8例患者出现吻合口轻度疼痛，给予曲马多100 mg肌肉注射缓解。尿潴留5例，考虑与术后肛门疼痛和麻醉方式有关，留置导尿1 d后拔除。术后下腹轻胀痛或肛门下坠感8例，对症处理后症状消失。术后出血1例，肾上腺素纱布卷压迫止血成功。术后无肛门失禁、肛周感染、脓肿及吻合口狭窄。
66例患者出院后随访3个月～3年，65例肛外痔核回缩，1例回缩不全，无感觉性排便失禁及肛门狭窄。
3 讨论
PPH的适应证为Ⅲ～Ⅳ度脱垂型内痔。有观点认为PPH手术不适合于伴有明显外痔的患者［5］，而实际上单纯Ⅲ～Ⅳ度内痔极少，大多数Ⅲ～Ⅳ度的内痔均伴有不同程度的环状或半环状外痔，相当一部分患者单纯行PPH术后仍有明显肛缘水肿、外痔血栓或外痔回缩不良以及再次痔脱垂，这也是患者不满意的主要原因。有术者在PPH术后，使用切除的方法来处理肛缘仍残留的外痔或皮赘，以取得肛门形态美观的效果，这种做法违背了PPH手术的原理，给患者带来术后的疼痛。残留外痔或皮赘的主要原因:1）混合痔的外痔不对称或痔核脱垂严重；2）荷包缝合的高度偏高，起不到悬吊和断流肛垫的作用；3）荷包缝合的深度过深或过浅，使切除的黏膜环不完整。PPH手术不仅考虑残留外痔或皮赘的回缩效果，更重要的是重视保护肛门功能。手术时肛管移行区（anal transition zone，ATZ）保护格外重要。ATZ上皮具有一定的免疫及内分泌功能，有精细的辨别觉，有多种化学和机械性受体，可引发保护性肛门反射，对维护正常排便活动有极其重要的意义。不重视保留ATZ可导致术后肛管狭窄、感觉性肛门失禁、排便困难、黏膜脱垂等后遗症。ATZ一般在齿状线上1～2 cm内，肛管长约1.5～2.0 cm，由于麻醉及肛镜件向上推压，肛管长度缩短，因此，荷包缝合应在肛镜件下缘上4.0～6.0 cm处为宜，使切除钉合后的吻合环在齿状线上1.5～2.0 cm，不能一味过多切除黏膜组织，以免矫枉过正。
PPH手术的关键是痔上黏膜的荷包缝合，切除黏膜环的宽度及部位决定了痔核的悬吊、肛外痔核回缩和痔上动脉分支断流效果。大多数人把齿状线作为荷包的定位依据或操作规范。然而齿状线的上方是内痔核，内痔核上方的直肠下端才是要进行荷包缝合的位置，作为参照物的齿状线距离荷包缝合处太远；相当部分的脱垂痔患者的齿状线已模糊甚至完全消失，在置入肛镜件时无法辨认；有的患者痔核间大小相差很大且不对称，齿状线不在一个平面上，因而齿状线难以起到良好的定位作用。
本研究认为，荷包缝合不应在同一平面上，而且在实际操作中也很难使荷包缝合在一个平面上，特别是双荷包缝合，2条荷包线很难达到理论上的平行。波浪式荷包缝合位置把痔核下缘、痔核的脱垂程度作为主要依据。对于痔核较小且对称的痔，采用单荷包缝合法，使荷包缝合呈波浪状，波浪状缝合的高点与低点距离在0.5～1.5 cm。对于较大和巨大型痔核应做双荷包缝合，第1个荷包缝合时尽量使吻合口在一个平面上，以防止黏膜切除不均匀造成吻合口张力增大、出血；第2个荷包吻合口可设计在痔核的上半部分，再根据各象限的黏膜脱垂程度，使缝合呈波浪状，以增加脱垂黏膜的切除量；第2个荷包的起针点在第1个荷包起针点的对侧，位置在第1个荷包下方0.5～1.5 cm处。
波浪式荷包的处理是一个涵盖多环节的操作过程，每一个环节的成败均会影响到PPH手术的最终效果。1）良好的麻醉使肛门充分松弛，以保证肛镜件放置到位，防止扩张肛门时撕裂，造成术后疼痛。采用骶管麻醉可明显降低吻合器收拢击发时的不良反应。术后在麻醉未消失之前，减慢输液速度，可减少导尿的概率。2）正确置入肛镜件和显露痔上黏膜是手术成功的必需条件［6-7］。首先将脱垂的外痔核在肛周做一标记，将脱垂的外痔核全部回缩肛内后，必须使肛镜件的下缘与肛缘水平平行，超过齿状线后固定，这对术后疗效起决定性作用。3）荷包缝合的高度直接关系到痔核的悬吊、固定效果，也与肛垫的保护、术后肛门疼痛、坠胀感和直肠狭窄的产生与否有关［8-9］，对PPH术后痔是否复发产生重要的影响。荷包缝合过高，虽然对肛垫保护较好，对精细控便功能无影响，术后基本无症状或产生较轻的肛门疼痛、坠胀急便感，直肠狭窄的发生率也较低，但由于其对痔核的悬吊、固定和痔核的回缩较差，术后痔复发率较高。荷包缝合过低，对病理性肛垫切除较多，能减少痔术后复发，但产生较强和持续的术后肛门疼痛和坠胀急便感，易引起患者肛门直肠狭窄而继发排便困难［8］。本研究认为，荷包缝合的高度及单、双荷包缝合由痔核下缘、痔核脱出的大小或（和）直肠黏膜松弛程度综合确定。单荷包波浪式的高点与低点距离在0.5～1.5 cm，弧的高度应为脱出痔核高度的1/3。至于进针点的对侧贯穿1条丝线作牵引、四点牵引及母痔区带线需根据术者的经验决定［10-12］。双荷包缝合第1个荷包距肛镜件下缘上4.5～6.0 cm以内，荷包在一个平面上；第2个荷包采用波浪式缝合，荷包缝合时离痔核1～2 cm处即形成弧形，弧的高度应为脱出痔核高度的1/3。尽管双荷包缝合不一定增加切除黏膜的宽度，且2条荷包线很难达到理论上的平行，而且增加黏膜下血肿机会，手术操作复杂、耗时，但双荷包缝合起到固定准确、减少失误的双保险作用。4）缝荷包时针刺入深度要适宜，应掌握在直肠黏膜下层的中下层，进针后有活动空间。缝合过浅，牵拉后进入吻合器切割仓的组织较少，组织切除的较少、宽度不够，影响悬吊固定效果。缝合过深，组织牵拉可能使荷包收紧受限，组织进入切割仓困难；还可能因为荷包线深达肌层伤及直肠肌层或全层，导致术后持续性剧痛、直肠狭窄，甚至出现吻合口瘘。5）进针起始点一般选在3、9点。也有人提出在痔核脱垂最明显处，这样使该处痔核上提较明显［１3］。对女性患者，起始缝合点应避免位于直肠前壁，在吻合器击发前应检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，防止阴道后壁被一并切除，引起直肠阴道瘘。荷包缝合针数，是一个难以量化的问题［１4］。进针次数过多，易造成黏膜下血肿和针眼出血，影响吻合效果；进针次数过少，缝合的深浅很难控制。一般以4～6针为宜；两针缝合的间距不宜太宽，进针点应紧靠前1针的出针点，最后1针应跨过第1针的进针点，防止留下较宽的空隙，避免部分直肠黏膜不能被拉进吻合器的钉槽内造成的切除不完整或不均匀。6）荷包缝线应松紧适宜。荷包的收紧与牵拉直接关系到组织进入吻合器切割仓的多少和切割组织的完整性。本研究认为荷包缝合完成后，不打结，可过缝1针，然后从侧孔引出荷包线牵拉击发。荷包线收紧、打结，可造成荷包线固定在中心杆的某一部位，牵拉后进入吻合器切割仓的组织较少，切割不全。不打结，过缝1针可以使荷包线在中心杆滑动，使更多组织进入吻合器切割仓，但牵拉线应持续拉紧。7）推送痔组织，拧紧吻合器前，用食指或无创伤钳将痔核及脱出的肛管组织尽量推送于直肠内，这也关系到术后残留外痔或皮赘。术者右手旋紧痔吻合器的同时，需使两荷包缝线在左手保持一定的对称张力，并注意吻合器纵轴与直肠保持一致。吻合器击发后应保持关闭状态约30 s，以便止血。8）术后不要塞入过多凡士林纱条。此时凡士林纱条并不能达到有效止血的目的，反而引起患者术后肛门部坠胀不适，强烈便意感。
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