作者：孙勇 成雨 李徽 李全徽 张红军
【关键词】 消化性溃疡穿孔·诊断·治疗
胃十二指溃疡穿孔是腹部外科常见急腹症。随着对溃疡病认识的深入，诊断和治疗水平也在提高。1993—2007年共收治胃十二指肠溃疡穿孔患者561例，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1993—2007年山东省邹平县医院外科和单县中心医院普外科分别收治胃十二指溃疡穿孔患者397例和164例，其中男519例，女42例。年龄13～85岁，平均年龄41.5岁。对于术前或术中诊断明确胃癌穿孔的患者不入组。按收治时间分为A组(1993—2000年)和B组(2001—2007年)。A组392 例，其中男361 例，女31例，年龄13～82岁，平均年龄39 岁。B组169 例，其中男158例，女11例，年龄16～85 岁，平均年龄47岁。
1.2 临床表现 穿孔前有明确溃疡病史者A组281例、B组117 例。发病至就诊时间A组3～72 h、B组2～56 h。入院时，具有典型的腹膜刺激征患者A组313例、B组93例，伴感染性休克者A组26例、B组8例。十二指肠溃疡穿孔修补术后2年以上再发穿孔者A组21例、B组7例。腹透或腹部立位平片及腹部CT检查发现膈下游离气体A组283例、B组121例。腹腔穿刺检查阳性率A组81% (256/316)、B组71.2% (109/153)。
1.3 治疗方式 保守治疗A组27例、B组9例。手术证实为十二指肠溃疡穿孔的患者：A组318例(81.1%)、B组146例(86.4%)；术后1个月复查胃镜或钡餐证实为胃癌穿孔的患者：A组7例、B组3例；胃溃疡穿孔患者A组40例，B组11例。手术方式：A组309例(85.7%)、B组21例(12.4%)采用胃大部切除及胃癌根治术；A组56例(14.3%)、B组88例(57.4%)采用开腹单纯修补；B组51例(30.2%)腹腔镜穿孔修补。
术后给予患者质子泵抑制剂或h3受体抑制剂1个月，B组患者加抗幽门螺杆菌治疗。患者1个月后复查，B组术后胃镜活组织检查证实5例患者为胃癌，行胃癌根治术。
2 结果
518例治愈，31例好转。A组死亡9例(2.3%)，死亡原因主要为感染性休克及心脑并发症死亡；B组死亡3例，2例死于感染性休克合并心脑并发症，
1例死于肺部感染。术后31例出现并发症。切口感染A组18例，B组4例；腹腔感染A组1例；肠梗阻A组2例；胃排空障碍A组4例，B组2例。
3 讨论
3.1 溃疡病穿孔的诊断 溃疡病穿孔临床常见，诊断并不困难，尤其合并膈下游离气体或腹腔穿刺阳性的患者。但发病不典型、无膈下游离气体或腹腔无明显积液的患者有时容易漏诊。B超、CT对于膈下游离气体及腹腔积液有较好的诊断价值。
3.2 治疗
3.2.1 保守治疗 对于空腹小穿孔仍以保守治疗为主。胃肠减压的同时，配合有效的药物应用，使溃疡病穿孔患者手术渐趋简单，行胃大部切除的比例明显减少。1）抑制胃酸分泌的药物。h3受体阻滞剂及质子泵抑制剂等药物，为提高溃疡病愈合率、预防并发症提供了新的手段，许多患者因此避免了手术或仅行创伤较小手术。一般需治疗1个月。 2）抗幽门螺杆菌治疗。幽门螺杆菌与慢性胃炎和消化性溃疡的发生密切相关，资料显示h3受体阻滞剂、质子泵抑制剂和抗生素治疗溃疡病合并穿孔患者，临床效果较好［３］。
3.2.2 手术治疗 手术仍是溃疡病穿孔的主要治疗手段，需综合考虑患者身体素质和病情变化，选择不同的手术方式。1）胃大部切除术。若患者身体情况允许，应首选胃大部切除：穿孔12 h以上患者如腹腔污染不太严重，一般情况可以，仍可行胃大部切除。A组患者以胃大部切除为主要治疗方式，B组患者行胃大部切除术较少。两组术后并发症发生率差异无统计学意义。2）开腹穿孔修补术。胃溃疡穿孔患者如腹腔污染重、一般情况差需行穿孔修补。此类患者术后要定期复查胃镜。十二指肠溃疡穿孔患者目前首选此术式，术后给予系统药物治疗。3）腹腔镜穿孔修补术。自1994年Mouret等［4］报道腹腔镜溃疡病穿孔修补后，临床上已广泛应用。资料显示腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术比开腹手术创伤小、痛苦小，手术操作简便，暴露充分［５］。同时又可在术中与其他急腹症进行鉴别。术后下床活动早，恢复快，并发症少。虽然腹腔镜的应用增加了一部分费用，但用药时间、住院时间和监护时间的缩短使总的费用基本无明显增加。4）胃癌根治术。术中根据肉眼观察或快速病理组织学确诊为胃癌的患者，如术中情况允许应行胃癌根治术。术后1个月复查钡餐透视或胃镜活组织检查对胃溃疡行穿孔修补的患者尤为重要。本组患者于胃溃疡穿孔修补术后行活组织检查，5例确诊为胃癌后行胃癌根治术，术后恢复顺利。
3.2.3 复发的治疗 行胃大部切除的患者临床很少复发。行穿孔修补或保守治疗的患者术后复发并不罕见，绝大多数再次行系统保守治疗可治愈。治疗方案一般要延长治疗时间，并将h3受体阻滞剂改为质子泵抑制剂，或根据胃镜或钡餐透视检查情况调整治疗方案。
溃疡病穿孔的治疗方式由胃大部切除术转变为穿孔修补术。腹腔镜穿孔修补、创伤小、恢复快，易于诊断和鉴别诊断等优势成为主要手术方式之一。术后系统的药物治疗及相关检查是保证治疗效果的有效措施。
参考文献
[1] Matsuhisa TM， Yamada NY， Kotask， et al. Helicobacter Polori infection，mucosml atrophy and intestima metaplasia in Asian populations:a comparative study in age_，gender_ and endoscopic diagnosis matched subjects[J]. Helicobacter， 2003，8:29-35.
[2] Sepulveda AR，Graham DY. Role of helicobacter Polori in gastric carcinogenesis[J]. Gastroenterol Clin North Am， 2002，31:517-535.
[3] 晨红.亚太地区胃肠病学家推荐根除HP治疗方案[N].中国医学论坛报， 1998;24（3）:3.
[4] Mouret P， Francois Y， Vignal J， et al. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J].Br J Surg， 1994，70:1006.
[5] Bergamaschi R，Marvik R，Johnson G，etal.Open vs.laparoscopic repair of perforated peptic ulcer[J]. Surgical Endoscopy， 1998，12:557.