【摘要】 胃癌是常见的恶性肿瘤，由于缺乏特异性症状，早期不易发现；而进展期胃癌易在微转移基础上发生转移。近年来，随着分子生物学的发展，胃癌的微转移已成为研究热点。胃癌微转移的检测方法包括常规HE染色法、免疫组织化学法、RT-PCR等，也可通过对腹腔冲洗液进行检测获得胃癌转移的相关证据。CEA、细胞角蛋白（cytokeratin， CK）、糖类抗原（carbohydrate antigens，CA）等是检测胃癌微转移的常用肿瘤标记物。胃癌微转移的检测对胃癌患者选择术式、确定淋巴结清除范围、术后确立分期、建立个体化的化疗方案及判断预后均有帮助。
【关键词】 胃肿瘤·微转移·肿瘤标记物
胃癌是常见的恶性肿瘤。我国胃癌患者的年死亡率为25.53人/10万人，在各种恶性肿瘤中居首位［1］。许多患者即使给予了标准R2根治，仍死于远处复发，可能是由于肿瘤发生了微转移［2-4］。微转移(micrometastases)是指在机体组织、体液及细胞移植物中检测到的镜下及亚显微水平的肿瘤残留，是常规临床病理学方法不能检出的、隐匿在原发灶以外组织的转移［５-６］。目前认为，临床转移一般都是由微转移发展而来的［６］。明确肿瘤有无发生微转移，能够更好地对患者进行临床分期并指导治疗。近年来，组织化学和分子生物学技术的迅速发展使得微转移研究领域也有了较快的发展；随着免疫组织化学和RT-PCR的发展和应用，胃癌微转移的检出成为可能。
1 胃癌微转移的检测方法
1.1 常规连续切片HE染色法 连续切片法一般用于淋巴结的微转移检测，其检出率与切片间距有很大关系。仅切取1～2个切面的常规病理切片检查对淋巴结微转移灶的检出率很低，连续切片可以提高淋巴结微转移的检出率。据报道，对连续切片进行细致分析，能从常规病理组织学检查阴性的淋巴结中检出l0％的微转移［７］。但是连续切片法需要一个标本切几十乃至几百张切片，工作量大，且敏感度低，对未形成转移灶的少量癌细胞难以检出，故近年来已很少使用。
1.2 免疫组织化学法 免疫组织化学法是选用针对肿瘤细胞特异标记物的抗体，用显色剂标记，通过抗原抗体反应和组织化学的成色反应，寻找组织、血液、淋巴结、骨髓中的肿瘤细胞。免疫组织化学法可以检测出常规HE染色不能发现的小簇癌细胞，能从105个细胞中检测出1个癌细胞，是比较灵敏的方法。Maehara等［８］报道应用免疫组织化学法检测淋巴结转移阴性的34例早期胃癌的420枚淋巴结，发现其中8例15枚淋巴结发生了微转移。
免疫组织化学法具有简便、直观、灵敏度高、结果可靠等优点；缺点是需时较长，费用较昂贵，会因遗漏而出现假阴性，或单抗与基质或炎症细胞交叉反应出现假阳性。
1.3 RT－PCR RT－PCR技术因其高敏感性和特异性被应用于肿瘤微转移的检测，其原理是选择肿瘤细胞特异性标记基因扩增，检测该基因的转录产物，判断是否存在转移的癌细胞。Mori等［９］应用RT-PCR扩增CEA检测胃肠道肿瘤淋巴结微转移灶的存在情况，发现此法敏感度为10-4，阳性率由20％提高到60％。RT-PCR所需样品少，省时，经济，是目前认为最适于发现肿瘤早期转移的方法，尤其适用于微量样本中目的基因的获取或微量肿瘤细胞的检测。本方法尚有不足，如外源基因污染、假基因干扰、RNA的非法转录可致假阳性，而基因表达产物变异、取材的局限等可致假阴性。随着新的肿瘤特异性标志物的发现，反应条件的优化，RT－PCR有可能成为检测肿瘤微转移的常规方法。
1.4 腹腔冲洗液的检测 进展期胃癌根治术后最常见的复发为腹膜转移，约占总复发的33%～50%，胃癌腹膜转移患者5年生存率在35%以下，是导致患者死亡的主要原因之一［１０］。腹腔内脱落的癌细胞（exfoliated cancer cells，ECC）是形成腹腔转移的先决条件和胃癌预后的一个独立不良因素［１１］。腹腔冲洗液细胞学检查 （peritoneal lavage cytology，PLC）是检测ECC的常用方法，成为预测腹膜微转移的重要手段，但其缺点是对微量癌细胞检测敏感性低，阳性率仅为14％～21％，有较高的漏诊率［１２-１３］。盛勇等［１4］应用免疫细胞化学染色方法对30例胃癌患者行腹腔冲洗液CK20和CEA检测及常规PLC检查，结果显示免疫细胞化学阳性检出率明显高于PLC。王剑锋等［１5］收集43例胃癌和7例胃良性病变患者的术中腹腔冲洗液，通过RT-PCR测定冲洗液中游离细胞的CEA mRNA表达，其阳性率为55.8％，明显高于PLC（32.6％），且与胃癌浸润深度、浆膜受浸润程度及类型相一致，从而认为RT-PCR较PLC检测腹腔微量游离癌细胞更有优势，是判断胃癌有无腹膜微转移的一种较好的方法。
2 胃癌微转移检测的常用肿瘤标记物
肿瘤标记物是指由肿瘤细胞产生的，能够反映肿瘤自身存在的某些化学物质。肿瘤标记物在正常组织中表达量甚微，可在肿瘤患者的血液或组织中检出。CEA、细胞角蛋白（cytokeratin， CK）、糖类抗原（carbohydrate antigens， CA）等是检测胃癌微转移的常用指标。
2.1 CEA 杨万勇等［１６］应用RT-PCR和ELISA检测40例胃癌、14例胃炎患者及20例健康成人外周血CEA mRNA和CEA蛋白，结果发现40例胃癌患者CEA mRNA阳性率为60％（24／40），而健康者均为阴性，外周血CEA mRNA的表达与胃癌远处转移密切相关，且随着病期进展而增加，因此认为CEA mRNA检测是预测胃癌微转移的有效指标，外周血CEA mRNA阳性提示肿瘤早期转移。Mori等［９］的研究也得出同样结论。
2.2 CK 盛勇等［１4］应用免疫化学染色方法在30例胃癌患者腹腔冲洗液CK20和CEA及常规PLC检查ECC， CK20单抗检出13例腹膜腔冲洗液中阳性表达12例（92.3%），优于CEA的检出率（76.9%）。Kakeji等［１７］检测106例胃癌患者，研究显示20.8%（22／106）患者骨髓中出现CK阳性细胞，其阳性率与肿瘤浸润深度及是否有肝转移相关。
2.3 CA 李培武等［１８］对65例胃癌患者切除的385枚阴性淋巴结检测CA72-4的表达，结果发现14例26枚淋巴结呈阳性表达， Safi等［１９］研究也得出同样的结果。王贵英等［２０］认为，CK20，EMA及CA72-4抗体联合检测可提高胃癌微转移淋巴结检出率， 能够更准确地进行病理分期及预后评价。
3 胃癌微转移检测的临床意义
3.1 指导临床分期 目前通用的胃癌分期是国际TNM 分期法，将肿瘤大小、淋巴结转移及远处转移作为分期标准。免疫组织化学、分子生物学等检测方法的出现，提供了更精确的分期方法。孙海军等［２１］对1 104 例接受R2根治术胃癌患者的预后进行统计分析，结果显示，与根据淋巴结与原发灶的距离进行分期相比，以转移淋巴结的数目进行的分期能够更好地判断预后。
3.2 指导治疗 微转移的概念让术者认识到即使胃癌未侵犯到浆膜层，腹腔未见到转移灶，术中仍要坚持无瘤操作，以防肿瘤细胞脱落种植。而若能在术前及术中应用免疫组织化学、放射免疫及RT-PCR等技术，通过显示肿瘤相关抗原及癌基因来确定胃癌微转移灶，将为术式选择及清除范围提供更客观、更直接的依据；若能在术后检出，可以指导患者及时的进行辅助治疗。Matsumoto等［２２］认为术中快速检测微转移淋巴结可起到类似乳腺癌的前哨淋巴结检测的作用，对淋巴结的术中清除范围有指导价值。另外对于外周血、骨髓中检测到微转移的胃癌患者，应密切追踪随访，定期进行检查，并积极给予针对性辅助或补救性治疗，如全身化疗、门静脉置管等措施。
进展期胃癌的患者根治性手术治疗后5年生存率为40％。患者往往死于复发和转移［２３］。免疫学和分子生物学的发展使得发现常规病理组织学检查阴性淋巴结中的微转移成为可能。此外，磁激活细胞分离术（magnetic activated cell sorting， MACS）作为一种新的检测胃癌微转移的方法正在临床上应用，初步研究发现此方法能简便高效的检测血循环中的癌细胞，为肿瘤的微转移提供指导［２4］。这将为临床工作中判断预后、选择术式、确定淋巴结清除范围、术后确立分期及建立个体化的化学治疗方案提供更可靠的依据。
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