预防性减张缝合对老年结直肠癌患者腹部切口愈合质量的影响

　　　　　　 作者：曲义坤 杨婷 徐剑 何其勇

【关键词】 减张缝合技术；切口愈合；老年结肠；直肠癌

　　国外报道切口愈合不良导致切口疝的发生率达11％～20％〔1〕，结直肠癌患者大多数存在其他疾病，并伴有机体免疫功能低下及营养不良〔2〕等多重因素影响，导致术后切口感染、裂开等不良情况发生，严重影响老年患者术后愈合质量和生活。本文对部分65岁以上老年结直肠癌患者手术病人采用预防性减张缝合术(PTS)，并观察切口愈合情况。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　患者83例，男50例，女33例。年龄65～83〔平均（73.3±7.9）〕岁。随机分为PTS组44例，对照组39例。其中，结肠癌52例，直肠癌31例，并发症情况见表1。所有患者于术前进行调整治疗(白蛋白≥25 g／L，血红蛋白≥80 g／L)，且加强控制肺部感染，控制血糖和心肺功能等。表1 83例患者并发症情况(略)

　　1.2 方法

　　所有患者手术均在全麻下进行。对于实施PTS的病例在连续关闭腹膜或腹直肌后鞘后，采用l0号涤纶不可吸收缝线穿过切口两侧皮肤、皮下、腹白线或腹直肌前鞘和腹直肌，于腹膜外潜行出针，在对侧腹膜前平行进针后于垂直皮肤等距离穿出，套入一段5 cm长乳胶管，暂不打结。缝针间距为3～5 cm，共3～4针，继续间断缝合腹白线或腹直肌前鞘和皮下组织，缝合皮肤，然后逐一将减张缝合线打结，收紧切口。对照组除不加减张缝合外，其余方法与PTS组相同。

　　1.3 统计学处理

　　应用SPSS11.0统计软件包进行分析，各组间疗效比较采用χ2检验。

　　1.4 结果

　　PTS组拆线时间为12～14 d，无1例发生切口裂开及切口疝。而非PTS组，切口裂开4例，发生切口疝5例，经过再次手术减张缝合术后治愈。PTS组与非PTS组中切口裂开、切口疝、切口感染、切口脂肪液化、皮下积血的发生情况有显著性差异(P<0.05)，见表2。表2 PTS组与非PTS组切口愈合情况(略)

　　2 讨 论

　　影响腹部切口愈合的因素包括病人自身相关的因素和手术操作及材料相关因素等〔3〕。根据Hadded统计18 000例腹部手术，切口裂开率为0.4％，其原因主要为肥胖(40％)，肠胀气(35％)，切口感染(33％)〔4〕。而在高龄患者中最常见的因素是腹内压增高，恶性肿瘤消耗，内科并发症的存在。本组病例均为老年结直肠癌患者，术前并发症较多，手术采用全麻、加上肿瘤行根治性手术，肠功能恢复慢致腹压较高，增大了腹壁张力、缝线强度、组织灌注、胶原纤维等方面的负面影响，对愈合中的腹膜和腱膜起到了破坏作用，甚至小的撕裂造成局部积液和积血，如形成继发感染会进一步阻碍切口的愈合，甚至造成局部腹膜和腱膜裂开，引起切口裂开和切口疝形成。

　　临床医生采取多种方法提高腹部切口愈合质量，如腹膜外皮外“U”型缝合法，内减张缝合法，8字缝合法等。其共同的特点是缝线不通过腹腔，避免网膜或肠壁误扎的可能性，既达到预防切口裂开的目的，也避免了腹腔内并发症，充分显现出较传统全层减张缝合法的优越性〔5〕。本文采用PTS缝合术，结果发现PTS组与非PTS组中切口感染、切口脂肪液化、皮下积血的发生情况有显著性差异，说明PTS可有效地提高老年结直肠癌患者腹部切口愈合质量。其作用主要是通过PTS给切口对合面提供一个低张力的愈合环境，缝线的拉力通过胶管均匀分散在胶管下整块组织上，确保组织的有效对合，减轻切口所承受的张力，符合力学原理，很大程度上消除张力对切口愈合的负面影响，并对切口有对合挤压的作用，相当于侧方面的压迫，减少术后创面的渗出和积液的发生，减少了感染，从而减少并发症的发生。分析认为老年结直肠癌患者下列情况适合减张缝合：①年龄大于65岁；②缝合时麻醉不良；③低蛋白血症；④有影响愈合的内科疾病存在，如肺部慢性疾病，严重的糖尿病，心血管疾病；⑤结直肠癌致急性肠梗阻就诊等。

　　总之，对于老年结直肠癌患者在充分做好术前准备，加强围术期的护理及营养支持治疗的同时，还应恰当的选择PTS，减轻切口张力，提高腹部切口愈合质量，减少并发症的发生，促进腹部切口I期愈合。

参考文献

　　1 Luijendijk RW， Hop WC， van den Tol MP，et al.A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia〔J〕.N Engl J Med，2000；343(6)：3928.

　　2 王庆华，栾淑荣，陈强谱，等.早期肠内营养对老年结肠癌患者术后营养状况及免疫功能的影响〔J〕.护理学杂志，2009；24（10）：746.

　　3 Hodgson NC，Malthaner RA，Ostbye T.The search for an ideal method of abdominal fascial closure：a metaanalysis〔J〕.Ann Surg，2000；231(3)：43642.

　　4 Skandalakis JE，Gray SW，Rowe JS.Complications of abdominal incisions.Anatomical Complication in General Surgery［M］.New York：Mc GrawHill Book Company，1983：299.

　　5 成元春.内减张缝合法预防腹部切口裂开98例分析〔J〕.浙江临床医学，2002；4(3)：199.