【摘要】 充血性心力衰竭多由外邪反复侵袭、劳累过度、脏腑功能失调而致心肾阳虚，湿困脾阳，肺气不降，出现水气凌心，水湿泛滥，瘀血停着而发病。临床可分为心气不足、阴血亏虚，脾肾阳虚、水湿泛滥，胸阳不振、心血瘀阻三型辨证论治。
【关键词】 充血性心力衰竭；中药治疗；体会
Congestive Heart Failure Mainly Treated with Chinese Medicine
Abstract：It views that congestive heart failure（CHF） occurs owing to repeating invasion of pathogeny，over fatigue，disordered organ function，which cause Yang deficiency of heart and kidney，dampness blocking spleen Yang，lung Qi not going down，causing water invading heart，with overdampness and blood stasis.In clinic，it is pided into 3 types for treatment：deficient heart Qi and Yin blook；Yang deficiency of spleen and kidney and water flowage；withered chest Yang and heart blood stasis.
Key words：CHF；TCM treatment；experience
慢性充血性心力衰竭（CHF）是各种心脏疾患常见的终末期临床表现。CHF的治疗随着临床药理学、病理生理学、分子生物学的进展而不断充实更新［1］。利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等控制心衰症状有突出疗效，但受到并发症、自身耐受性、副反应等影响而不宜久用，且停药后心衰症状很容易复发［2］。2003年以来笔者用中药为主配合西药治疗慢性充血性心力衰竭，标本兼治，取得了满意疗效。现就该病临床辨治体会介绍如下。
1 心衰病机
本病以呼吸困难，胸闷心悸，食欲不振，肝脾瘀血性肿大，颈静脉怒张，水肿，紫绀，胸腹水为主证。中医属“喘证”、“水肿”范畴，多由外邪反复侵袭、劳累过度、脏腑功能失调而致心肾阳虚，湿困脾阳，肺气不降，出现水气凌心，水湿泛滥，瘀血停着而发病。总之，肺脾肾三脏与充血性心力衰竭之发病密切相关，是以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏。诚如《景岳全书·肿胀》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾，今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”
2 临床辨治
根据本病临床表现，全部病人心功能（NYHA分级）均为Ⅱ—Ⅲ级，若合并快速性房颤时，加用地高辛片0.125mg，1次/d，双氢克尿噻片25mg，1次/d。中医辨证归纳为以下三型。
2.1 心气不足，阴血亏虚型：证见心悸气短，疲乏无力，胸闷心烦，头晕失眠，口干盗汗，舌质淡或偏红，苔薄白，脉细数或结代。治宜益气敛阴、补血养心。药用：党参12g，麦冬10g，五味子5g，当归10g，熟地10g，黄芪30g，炙草10g，茯苓12g，炙远志10g，酸枣仁12g。唇舌紫暗加丹参15g，赤芍12g，红花9g；小便短少，四肢浮肿加猪苓15g，生白术10g，炒泽泻12g。
2.2 脾肾阳虚，水湿泛滥型：证见心悸气短，咳嗽咳痰，喘息不得卧，畏寒肢冷，腰酸尿少，面色苍白或青灰，全身浮肿，舌淡胖，脉沉细或结代。治宜温肾健脾，利水消肿。药用：炮附子10g，肉桂5g，干姜10g，茯苓12g，生白术10g，炒泽泻12g，大腹皮12g，炙甘草10g。
2.3 胸阳不振，心血瘀阻型：证见心悸怔忡，胸中憋闷，心胸刺痛，咳喘上逆，形寒肢肿，口唇青紫，舌紫暗或有瘀点，脉细涩或结代。治宜温通心阳，活血化瘀。药用：炙桂枝10g，茯苓15g，生白术10g，薤白10g，当归10g，赤芍10g，桃仁10g，红花9g，制香附10g，炒延胡12g，炙甘草6g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g。
3 典型病例
患者，女，76岁，门诊病人。再发胸闷心悸，紫绀，不能平卧1周就诊于2005年1月6日。原有“冠心病、房颤，Ⅱ型糖尿病，高血压病”史10余年。证见面色萎黄，唇舌紫暗，呼吸急促，头晕目眩，动则心悸自汗，夜寐不安，双下肢轻度浮肿，舌质暗红少津，苔薄少，脉结代。血压135/80mmHg；心电图诊断：快速型房颤（HR100次/分），室性早搏，冠状动脉供血不足；胸片示：支气管炎症，普大型心脏；空腹血糖：9.62mmol/L；肝肾功能及血脂测定均正常。西药以卡托普利片，消心痛及达美康口服。中医辨证为“胸痹心水”，病机为心气不足，阴血亏虚。处方：党参12g，生黄芪30g，麦冬10g，五味子5g，当归10g，炙甘草10g，酸枣仁12g，炙远志10g，紫丹参15g，生白术10g，炒泽泻10g，猪苓15g。1剂/d，水煎成200ml分2次服。并嘱低盐饮食，忌甜食。1周后口唇紫绀乏力减轻，心悸、气促明显好转，夜间能平卧，唯活动后仍有乏力气短，汗出，大便干结，舌脉如前，上方去炒泽泻，加生、熟地（各）12g，杞子15g，瓜萎仁（打）12g，制首乌15g。守方治疗1月，患者症状基本缓解，生活能自理，后予麝香保心丸2粒，3次/d口服巩固，随访6个月未见气促，浮肿再发。
患者，女，65岁，病案号：1009356。因胸闷气促，浮肿，尿少半月于2007年2月20日初诊。患者原有“冠心病”史5年。反复发作心悸，胸闷，气促，平素间断性服倍他乐克及地高辛片治疗，症状时轻时重，未引起足够重视。本次半月前因感冒后诱发胸闷心悸，气促加剧，伴尿少，全身浮肿，夜间不得平卧，咳痰色白而粘，胃纳减退。查体：T360C，P140次/分，R32次/分，BP190/100mmHg，神清，颜面浮肿，口唇轻度紫绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿罗音，心律绝对不规则，心音中等，心界扩大，腹诊（-），双下肢凹陷性水肿（++），NS（-），舌质淡胖，苔薄腻，脉结代。心电图：快速性房颤，完全性右束支传导阻滞，前壁异常Q波，冠状动脉供血不足；血K+4.23mmol/L，Na+143.3mmol/L，Cl96.3mmol/L；肝功能：TBIL38.6mmol/L，ALT48IU/L；肾功能：Scr67.3μmol/L，BUN4.62mmol/L；心肌酶谱正常范围。中医辨证属“喘证”，病机为脾肾阳虚，水饮凌心。治宜温阳行气，利水消肿。处方：炮附子10g，肉桂5g，干姜10g，茯苓12g，川椒目10g，汉防已10g，大腹皮12g，炒泽泻12g，炙甘草10g，生白术10g，车前子（包）15g，制厚朴10g。3剂，配合强心利尿，地高辛片0.125mg、双克片25mg，1次/d口服治疗。患者尿量明显增加，颜面及双下肢浮肿渐消，气促胸闷亦改善，能取高枕卧位，睡眠尚安，胃纳亦启，唯觉头晕乏力，四肢酸软，腰酸耳鸣。二诊去车前子、川椒目，加菟丝子、杞子各15g，仙灵脾12g，再进5剂，诸症悉除。停服地高辛片及利尿剂，继续以上方药巩固治疗1月，并予通心络胶囊2粒，3次/d口服，随访1年患者病情稳定，可以做家务活动。收效甚著。
参考文献
［1］王双，董碧蓉，向兵，等.慢性充血性心力衰竭的循证治疗［J］.中国实用内科杂志，2001，21（7）：432.
［2］史大卓.中医临床研究冠心病的思路方法［J］.中医杂志，2000，41（1）：41.
【摘要】 充血性心力衰竭多由外邪反复侵袭、劳累过度、脏腑功能失调而致心肾阳虚，湿困脾阳，肺气不降，出现水气凌心，水湿泛滥，瘀血停着而发病。临床可分为心气不足、阴血亏虚，脾肾阳虚、水湿泛滥，胸阳不振、心血瘀阻三型辨证论治。
【关键词】 充血性心力衰竭；中药治疗；体会
Congestive Heart Failure Mainly Treated with Chinese Medicine
Zhang Pingfu
TCM Hospital of Anji County，Zhejiang Province（313300）
Abstract：It views that congestive heart failure（CHF） occurs owing to repeating invasion of pathogeny，over fatigue，disordered organ function，which cause Yang deficiency of heart and kidney，dampness blocking spleen Yang，lung Qi not going down，causing water invading heart，with overdampness and blood stasis.In clinic，it is pided into 3 types for treatment：deficient heart Qi and Yin blook；Yang deficiency of spleen and kidney and water flowage；withered chest Yang and heart blood stasis.
Key words：CHF；TCM treatment；experience
慢性充血性心力衰竭（CHF）是各种心脏疾患常见的终末期临床表现。CHF的治疗随着临床药理学、病理生理学、分子生物学的进展而不断充实更新［1］。利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等控制心衰症状有突出疗效，但受到并发症、自身耐受性、副反应等影响而不宜久用，且停药后心衰症状很容易复发［2］。2003年以来笔者用中药为主配合西药治疗慢性充血性心力衰竭，标本兼治，取得了满意疗效。现就该病临床辨治体会介绍如下。
1 心衰病机
本病以呼吸困难，胸闷心悸，食欲不振，肝脾瘀血性肿大，颈静脉怒张，水肿，紫绀，胸腹水为主证。中医属“喘证”、“水肿”范畴，多由外邪反复侵袭、劳累过度、脏腑功能失调而致心肾阳虚，湿困脾阳，肺气不降，出现水气凌心，水湿泛滥，瘀血停着而发病。总之，肺脾肾三脏与充血性心力衰竭之发病密切相关，是以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏。诚如《景岳全书·肿胀》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾，今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”
2 临床辨治
根据本病临床表现，全部病人心功能（NYHA分级）均为Ⅱ—Ⅲ级，若合并快速性房颤时，加用地高辛片0.125mg，1次/d，双氢克尿噻片25mg，1次/d。中医辨证归纳为以下三型。
2.1 心气不足，阴血亏虚型：证见心悸气短，疲乏无力，胸闷心烦，头晕失眠，口干盗汗，舌质淡或偏红，苔薄白，脉细数或结代。治宜益气敛阴、补血养心。药用：党参12g，麦冬10g，五味子5g，当归10g，熟地10g，黄芪30g，炙草10g，茯苓12g，炙远志10g，酸枣仁12g。唇舌紫暗加丹参15g，赤芍12g，红花9g；小便短少，四肢浮肿加猪苓15g，生白术10g，炒泽泻12g。
2.2 脾肾阳虚，水湿泛滥型：证见心悸气短，咳嗽咳痰，喘息不得卧，畏寒肢冷，腰酸尿少，面色苍白或青灰，全身浮肿，舌淡胖，脉沉细或结代。治宜温肾健脾，利水消肿。药用：炮附子10g，肉桂5g，干姜10g，茯苓12g，生白术10g，炒泽泻12g，大腹皮12g，炙甘草10g。
2.3 胸阳不振，心血瘀阻型：证见心悸怔忡，胸中憋闷，心胸刺痛，咳喘上逆，形寒肢肿，口唇青紫，舌紫暗或有瘀点，脉细涩或结代。治宜温通心阳，活血化瘀。药用：炙桂枝10g，茯苓15g，生白术10g，薤白10g，当归10g，赤芍10g，桃仁10g，红花9g，制香附10g，炒延胡12g，炙甘草6g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g。
3 典型病例
患者，女，76岁，门诊病人。再发胸闷心悸，紫绀，不能平卧1周就诊于2005年1月6日。原有“冠心病、房颤，Ⅱ型糖尿病，高血压病”史10余年。证见面色萎黄，唇舌紫暗，呼吸急促，头晕目眩，动则心悸自汗，夜寐不安，双下肢轻度浮肿，舌质暗红少津，苔薄少，脉结代。血压135/80mmHg；心电图诊断：快速型房颤（HR100次/分），室性早搏，冠状动脉供血不足；胸片示：支气管炎症，普大型心脏；空腹血糖：9.62mmol/L；肝肾功能及血脂测定均正常。西药以卡托普利片，消心痛及达美康口服。中医辨证为“胸痹心水”，病机为心气不足，阴血亏虚。处方：党参12g，生黄芪30g，麦冬10g，五味子5g，当归10g，炙甘草10g，酸枣仁12g，炙远志10g，紫丹参15g，生白术10g，炒泽泻10g，猪苓15g。1剂/d，水煎成200ml分2次服。并嘱低盐饮食，忌甜食。1周后口唇紫绀乏力减轻，心悸、气促明显好转，夜间能平卧，唯活动后仍有乏力气短，汗出，大便干结，舌脉如前，上方去炒泽泻，加生、熟地（各）12g，杞子15g，瓜萎仁（打）12g，制首乌15g。守方治疗1月，患者症状基本缓解，生活能自理，后予麝香保心丸2粒，3次/d口服巩固，随访6个月未见气促，浮肿再发。
患者，女，65岁，病案号：1009356。因胸闷气促，浮肿，尿少半月于2007年2月20日初诊。患者原有“冠心病”史5年。反复发作心悸，胸闷，气促，平素间断性服倍他乐克及地高辛片治疗，症状时轻时重，未引起足够重视。本次半月前因感冒后诱发胸闷心悸，气促加剧，伴尿少，全身浮肿，夜间不得平卧，咳痰色白而粘，胃纳减退。查体：T360C，P140次/分，R32次/分，BP190/100mmHg，神清，颜面浮肿，口唇轻度紫绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿罗音，心律绝对不规则，心音中等，心界扩大，腹诊（-），双下肢凹陷性水肿（++），NS（-），舌质淡胖，苔薄腻，脉结代。心电图：快速性房颤，完全性右束支传导阻滞，前壁异常Q波，冠状动脉供血不足；血K+4.23mmol/L，Na+143.3mmol/L，Cl96.3mmol/L；肝功能：TBIL38.6mmol/L，ALT48IU/L；肾功能：Scr67.3μmol/L，BUN4.62mmol/L；心肌酶谱正常范围。中医辨证属“喘证”，病机为脾肾阳虚，水饮凌心。治宜温阳行气，利水消肿。处方：炮附子10g，肉桂5g，干姜10g，茯苓12g，川椒目10g，汉防已10g，大腹皮12g，炒泽泻12g，炙甘草10g，生白术10g，车前子（包）15g，制厚朴10g。3剂，配合强心利尿，地高辛片0.125mg、双克片25mg，1次/d口服治疗。患者尿量明显增加，颜面及双下肢浮肿渐消，气促胸闷亦改善，能取高枕卧位，睡眠尚安，胃纳亦启，唯觉头晕乏力，四肢酸软，腰酸耳鸣。二诊去车前子、川椒目，加菟丝子、杞子各15g，仙灵脾12g，再进5剂，诸症悉除。停服地高辛片及利尿剂，继续以上方药巩固治疗1月，并予通心络胶囊2粒，3次/d口服，随访1年患者病情稳定，可以做家务活动。收效甚著。
参考文献
［1］王双，董碧蓉，向兵，等.慢性充血性心力衰竭的循证治疗［J］.中国实用内科杂志，2001，21（7）：432.
［2］史大卓.中医临床研究冠心病的思路方法［J］.中医杂志，2000，41（1）：41.