三种不同局麻药腰硬联合麻醉在TVP中应用的效果比较

　　　　 作者：邵雪泉 殷萍 程李健 徐玲 童炎岳 万里军

【摘要】 ［目的］比较三种不同局麻药腰硬联合麻醉(CSEA)用于经尿道前列腺汽化电切术(TVP)患者的安全性和有效性。［方法］选择良性前列腺增生老年患者90例，在CSEA下实施TVP手术。按所用局麻药随机均分为三组，Ⅰ组左旋布比卡因15mg；Ⅱ组罗哌卡因15mg；Ⅲ组布比卡因15mg。比较三组感觉、运动阻滞及恢复的异同，并观察用药后的不良反应。［结果］三组患者麻醉镇痛优良率达100%，但罗哌卡因的镇痛起效时间、运动阻滞起效时间、最大阻滞时间、最大运动阻滞时间比左旋布卡因和布比卡因显著延长(P<0.05或P<0.01)；麻醉持续时间、痛觉恢复时间、运动恢复时间比左旋布比卡因和布比卡因显著缩短(P<0.05或P<0.01)；罗哌卡因最大Bromage评分明显优于左旋布卡因和布比卡因(P<0.01)。［结论］等比重小剂量罗哌卡因CSEA用于老年患者TVP手术是安全有效的，且不良反应少。

【关键词】 左旋布比卡因；罗哌卡因；布比卡因；腰硬联合麻醉；经尿道前列腺汽化电切术

　　Abstract:［Objective］ To compare the effect and safety of 3 different local anesthetics for combined spinalepidural anesthesia (CSEA) on transurethral electrovapor resection of prostate (TVP). ［Methods］ 90 cases， schedule for TVP in CSEA， were randomly pided into 3 groups according to different local anesthetics. Group Ⅰlevobupivacaine；group Ⅱropivacaine；group Ⅲ bupivacaine. Compare the similarities and differences of 3 groups feeling， movement and restore from block， and observe the adverse reactions. ［Results］ Narcotic analgesic excellent rates of 3 groups were 100%， but the analgesic onset time， the sports block onset time， the largest block of time， the largest sports block of time were significantly longer in ropivacaine group than those in levobupivacaine and bupivacaine groups；Duration of anesthesia， pain recovery time， sports block recovery time in group Ⅱwere significantly shorter than those in groupⅠand group Ⅲ；The largest Bromage score in group ropivacaine was superior than that in group levobupivacaine and group bupivacaine.［Conclusion］Lowdose and isobaric ropivacaine for CSEA in elderly on TVP is safe and effective， with less adverse reactions.

　　Key words: Levobupivacaine；Ropivacaine；Bupivacaine；combined spinalepidural anesthesia；transurethral eletrovapor resection of the prostate

　　新型长效局麻药左旋布比卡因、罗哌卡因及布比卡因临床上广泛用于硬膜外麻醉、神经阻滞及术后硬膜外镇痛等。应用于蛛网膜下隙阻滞尚少见报道。本研究拟比较三种不同局麻药腰硬联合麻醉(CSEA)用于经尿道前列腺汽化电切术(TVP)患者的镇痛效应及可行性，旨为临床应用提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　90例前列腺增生老年患者，ASAⅠ～Ⅲ级，择期行TVP手术。年龄66～92岁，其中80岁以上31例，病史1～15年。其中48例病人合并有高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、糠尿病等慢性疾病。采用随机法将患者分成左旋布比卡因组(Ⅰ组)、罗哌卡因组(Ⅱ组)和布比卡因组(Ⅲ组)，每组30例。三组患者在年龄、病史等一般方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 麻醉方法

　　患者入室后持续监测血压(SBP、DBP)、心率(HR)、心电图(ECG)及脉搏血氧饱和度(SpO2)，开放上肢静脉输液通路。患者左侧卧位，手术床取头略低5～10℃，经L2～L3或L3～L4行腰硬联合穿刺(BD牌腰硬联合穿刺包)，脊麻注药Ⅰ组左旋布比卡因15mg，Ⅱ组罗哌卡因15mg，Ⅲ组布比卡因15mg，各组药液均为2.5ml(用脑脊液稀释)，注药时间均为20s。硬膜外腔向头侧置管3cm，妥善固定导管后患者平卧，随后置放截石手术位。手术开始前若感觉阻滞平面未达T10或术中患者感觉疼痛时，硬膜外给予2%利多卡因4ml，若术中灌注液冲盈膀胱后感觉不适但无明显疼痛时，静注咪达唑仑1～2mg、芬太尼25～50μg给予镇静镇痛。
　　
　　麻醉中若收缩压低于基础血压的30%，静注麻黄碱5～15mg；若HR低于55次/分，静注阿托品0.25～0.5mg。术中静脉输入复方氯化钠溶液速率按8～10ml·kg-1·h-1，视出血情况输注适量胶体液或必要时输注少量红细胞悬液。

　　1.3 观察指标

　　采用体表针刺测试脊麻注药后痛觉阻滞平面及用改良Bromage分级法(无运动阻滞为0级；不能抬下肢为1级；不能屈膝为2级；不能屈踝为3级)［1］评定运动阻滞。给药后10min内测1次/min，以后5min测定1次至手术开始。观察镇痛起效时间(指给药后至患者针刺无痛的时间)、运动阻滞起效时间(指给药后患者抬下肢感觉无力的时间)、最高阻滞平面(指给药后完全无痛的平面上界)、最大阻滞时间(指达到最高阻滞平面的时间)、最大运动阻滞程度(指患者所能达到最大的Bromage评分值)、最大运动阻滞时间(指达到最大运动阻滞的时间)、麻醉持续时间(指从给局麻药至术中伤口开始出现疼痛时间)、痛觉及运动恢复时间(指给药后至术后痛觉及运动完全恢复时间)。术中麻醉效果，依患者主诉及合作程度分为优、良、差三级(优:镇痛完全，尿道及下腹部肌肉松驰，患者无不适，手术野平静；良:灌注液冲盈膀胱后有轻微不适，需静脉辅助用药；差:术中有明显疼痛，需改麻醉方法方能完成手术)。并观察术中血压、HR变化及术后有无神经系统并发症。

　　1.4 统计分析

　　数据根据情况采用均数±标准差(x±s)、中位数(范围)、频数表示。对试验数据中的计量资料和计数资料分别采用方差分析、t检验和x2检验进行统计学处理。

　　2 结果

　　三组患者最高痛觉阻滞平面(中位数)均无明显差异(P>0.05)；镇痛起效时间、运动阻滞起效时间、最大阻滞时间、最大运动阻滞时间方面Ⅰ组和Ⅲ组比Ⅱ组显著缩短(P<0.05或P<0.01)；在麻醉持续时间、痛觉恢复时间、运动恢复时间方面Ⅱ组比Ⅰ组和Ⅲ组显著缩短(P<0.05或P<0.01)；Ⅱ组最大Bromage评分多在0～1级，明显优于Ⅰ组和Ⅲ组(P<0.01)，见表1。表1 三组患者感觉运动阻滞的比较(略)

　　三组患者麻醉效果优良率达100%，但Ⅱ组“优”者明显低于Ⅰ组和Ⅲ组，其中8例需静脉辅助用药，而Ⅰ组和Ⅲ组分别各有3例和2例静脉辅助用药。Ⅱ组脊麻注药后BP、HR基本稳定，而Ⅰ组和Ⅲ组在麻醉诱导期15min内分别有3例和4例出现BP下降≥30%或SP低于90mmhg和HR减慢(降至55次/分)分别3例和2例，给予麻黄碱、阿托品处理后好转。三组患者术后随访无头痛及神经系统并发病。

　　3 讨论

　　目前临床应用的左旋布比卡因和罗哌卡因，分别为S体型布比卡因和单一对映结构体，对中枢神经系统及心脏的毒性远比布比卡因小，而麻醉效能与布比卡因相似［23］，临床应用更安全。本研究中试用同等容积、等比重液的左旋布比卡因、罗哌卡因和布比卡因每组用药各15mg，其麻醉起效时间罗哌卡因较左旋布比卡因和布比卡因慢，但三组脊麻给药后术中麻醉镇痛优良率达100%，而且感觉阻滞平面多能达到T10，由于骶神经阻滞充分，尿道及下腹部镇痛完全，肌肉松弛完善，可为TVP手术提供较为满意的麻醉效果。罗哌卡因的酯溶性小于左旋布比卡因及布比卡因，对粗大且有神经鞘膜的A纤维阻滞比左旋布比卡因和布比卡因慢而弱，出现明显的感觉—运动分离现象。本研究同时发现运动阻滞持续时间罗哌卡因组短于左旋布比卡因和布比卡因组，这更有利于老年患者术后恢复。

　　椎管内麻醉低血压是其常见的并发症，尤其对老年患者实施脊麻最大的顾虑。但在本文三组病人中低血压和心动过缓的发生率并不高，并且较易处理，尤其是Ⅱ组腰麻注药后循环功能基本稳定。这与我们使用的等比重液局麻药主要阻断下胸段和腰骶段，而缺乏对上胸段交感神经的阻滞有关。尽管如此，及时调控阻滞平面，并在脊麻给药前后适当补充液体是维持术中循环功能稳定的关键。

参考文献

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　　［3］Polley LS，Columb MO，Naughton NN，et al.Relative analgesic potencies of ropivacaine and bupivacaine for epidural analgesia in labor:implications for therapeutic indexes［J］. Anesthesiology，1999，90:944950.