作者：李永，张昕辉，姜新春，孟凡军
【摘要】 目的 探讨门静脉高压症患者行贲门周围血管离断术后门静脉系统血栓形成的原因、预防和治疗方法。方法 回顾性分析我院87例门静脉高压症行脾切除加贲门周围血管离断术患者的临床资料。结果 原位脾切除加传统断流术18例，原位脾切除加选择性贲门周围血管离断术69 例。术后并发门静脉系统血栓形成9例(10.3%)，其中传统断流术3例(16.7%)，选择性贲门周围血管离断术6例(8.7%)。经抗凝、溶栓治疗后8例血栓完全消失，1例基本消失，未发生严重并发症。结论 原位脾切除、选择性贲门周围血管离断术可降低门静脉系统血栓形成发生率。加强围手术期管理可有效预防和治疗门静脉系统血栓形成。
【关键词】 门静脉高压症;贲门周围血管离断术;脾切除术;血栓形成
Abstract： Objective To investigate the cause， prevention and treatment of portal vein thrombosis (PVT) following pericardial devascularization with splenectomy. Method The clinical data of 87 patients undergoing orthotopic splenectomy and devascularization were retrospectively analyzed. Result There were 18 cases of orthotopic splenectomy plus traditional pericardial devascularization and 69 cases of orthotopic splenectomy plus selective pericardial paraesophsgastric devascularization. There were 9 cases complicated with PVT (13.6%): 3 cases (16.7%) of traditional pericardial devascularization and 6 cases (8.7%) of selective pericardial paraesophsgastric devascularization. Subsequent to anticoagulative and thrombolytic treatment， 8 cases were completely remedied and one case had remission with no serious complications. Conclusions The technique of orthotopic splenectomy plus selective pericardial devascularization can decrease the incidence of PVT. Enhanced perioperative management is a key to effective prevention and treatment of PVT.
Key words：portal hypertension; pericardial devascularization; splenectomy; thrombosis
门静脉系统血栓形成 (portal vein thrombosis，PVT)是门静脉高压症断流术后常见的并发症之一，有报道发生率约39.8%[1]。2005年9月—2008年9月我院成功实施断流术87例，发生PVT 9例(10.3%)，无严重并发症，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组87例门静脉高压症患者，其中男62例，女25例;年龄26～68岁，平均(41.5±3.2)岁;肝炎性肝硬化81例，酒精性肝硬化5例，特发性肝硬化1例;至少有1次食管胃底静脉破裂出血史，胃镜或钡餐证实食管静脉重度曲张;肝功能Child-Pugh分级：A级 73例，B级14例。行原位脾切除+贲门周围血管离断术(传统断流术)18例，原位脾切除+选择性贲门周围血管离断术69例。术前彩色多普勒超声检查示门静脉系统无血栓。
1.2 手术方法 脾切除:保持脾脏位置，结扎脾动脉后处理脾周韧带，分束处理二级脾蒂血管(避免大块结扎脾蒂和胰尾)，切除脾脏。选择性贲门周围血管离断术：离断胃后静脉、左膈下静脉、冠状静脉的胃支，保留冠状静脉的食管支(食管旁静脉)，离断食管旁静脉进入食管的穿支血管，若食管旁静脉主干直接进入食管壁或食管贲门区，曲张血管形成静脉团难以辨认时，则在胃冠状静脉的起始部离断食管旁静脉，游离食管下段6～10 cm，食管下段、胃大弯、胃小弯侧浆膜化。术毕彻底止血，置管引流。
1.3 术后治疗 除常规治疗外，应用止血药1～2天。第3天起复查血常规(每2天1次)，监测血小板(BPC)的变化。BPC≥300×109/L时，口服阿司匹林、潘生丁;BPC≥350×109/L，静脉滴注低分子右旋糖酐、香丹;BPC≥500×109/L，口服羟基脲抑制血小板生成。术后4～5天复查彩色多普勒超声，每周1～2次，有异常临床表现时随时复查。合并PVT者加用尿激酶、低分子肝素钙抗凝、溶栓。出院后口服阿司匹林2～3个月，定期复查血常规(每周1次×12次)和彩色多普勒超声(2周1次×6次)。
2 结 果
血小板于术后3～4天迅速升高，2周左右达到高峰，最高者达876×109/L，随后逐渐下降。合并门静脉系统血栓形成9例(10.3%)，传统断流术后3例(16.7%)，选择性贲门周围血管离断术后6例(8.7%);其中脾静脉6例(66.7%)，门静脉主干2例(22.2%)，脾静脉、门静脉主干同时发生1例(11.1%)。血栓形成时间:最早术后第7天，最晚术后第21天，平均14.2天。经治疗后8例血栓完全消失，1例基本消失，无严重并发症出现。出院后随访3个月，无新鲜血栓形成。
3 讨 论
3.1 断流术后PVT形成的原因 断流术后血小板升高、门静脉系统血流动力学改变、血管内膜损伤、血液高凝状态等是PVT形成的主要因素[2-3]。脾肿大时脾内血小板滞留，脾产生抑制血小板生成的循环因子，血小板生成减少且破坏增加，脾切除后上述因素消失，血小板生成增加而破坏减少，短期内迅速升高，这是PVT形成的高危因素。脾切除、断流术后门静脉属支末端形成盲袋，血流减缓，淤滞加重，同时血管内膜受到不同程度的损伤，胶原纤维暴露，易于血栓形成。肝硬化患者肝脏合成能力下降，抗凝血酶合成减少，血液处于高凝状态。术后低血容量、大量使用止血药物、腹腔感染也与PVT有关。
3.2 PVT的临床表现 PVT早期多呈隐匿状态，可表现为发热、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、腹腔积液增加等，因缺乏特异性临床表现，漏诊率较高。严重者可出现上消化道出血、肝功能衰竭、肠绞窄坏死等[4]。彩色多普勒超声可监测门静脉、肠系膜上静脉的血流，发现门静脉或属支腔内出现血栓回声、门静脉海绵样变对诊断PVT有重要价值。增强CT及核磁共振门静脉三维成像对诊断PVT有参考价值。血管造影可显示PVT的部位、范围，还可同时给予溶栓治疗[5]。
3.3 PVT的预防和治疗 脾切除加贲门周围血管离断术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果确切，是治疗门静脉高压症的常用手术方法之一，在我国广泛开展。近几年来，武汉同济医科大学杨镇等对经典的贲门周围血管离断术作了改良，提出了选择性断流的手术方式[6]。该术式在离断食管下段、胃底曲张静脉的同时，保留食管旁静脉的自发性门腔分流途径，在一定程度上达到分流和断流互补的目的，可降低术后再出血和PVT的发生。本组行该术式69例，PVT的发生率(8.7%)低于传统断流术后的发生率(16.7%)。
原位脾切除采取分束处理二级脾蒂血管的方法，避免了大块结扎脾蒂和胰尾，从而减少对脾静脉和胰尾的损伤，最大程度地保留脾静脉和腹膜后静脉的分流途径，有利于降低脾静脉血栓的发生率[7]。
脾切除术后短期内血小板数量迅速增多是PVT形成的危险因素之一。术后动态监测血小板的变化十分重要。根据血小板数量的变化，给予阿司匹林、低分子右旋糖酐、香丹等行活血、化瘀、祛聚治疗，血小板明显升高时应用羟基脲抑制其生成。注意临床表现的变化，必要时复查彩色多普勒超声，于血栓形成的早期及时给予尿激酶、低分子肝素钙抗凝、溶栓治疗。通过以上预防和治疗措施，获得了良好的临床效果。
参考文献
[1] 邓美海，邓鹏，林楠，等.门静脉高压症断流手术后门静脉血栓形成的调查[J].中华普通外科杂志，2007，22(8):616-618.
[2] 张丹，张学文，赵吉生，等.肝硬变门脉高压症手术前后门静脉系统血栓形成的机制及防治[J].中国实验诊断学，2003，7(2)：170-172.
[3] Fujita F， Lyass S， Otsuka K， et al. Portal vein thrombosis following splenectomy :indentification of risk factors [J].AM Surg，2003，69(11):951-956.
[4] 孙勇伟，罗蒙，陈炜，等.门静脉高压症外科手术后门静脉系统血栓形成[J].外科理论与实践，2006，11(3)：198-120.
[5] 杨冬艳，王辉，高东梅，等.门奇断流术后门静脉系统血栓的超声诊断[J].中华超声影像学杂志，2005，14(8)：634.
[6] 游冬阳，陈梦龙，杨镇.选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的临床分析[J].临床外科杂志，2007，15(12)：861-862.
[7] 王超峰，仵有学，安东均.原位脾切除术[J].中华肝胆外科杂志，2007，13(5)：342-343.
2 结 果
血小板于术后3～4天迅速升高，2周左右达到高峰，最高者达876×109/L，随后逐渐下降。合并门静脉系统血栓形成9例(10.3%)，传统断流术后3例(16.7%)，选择性贲门周围血管离断术后6例(8.7%);其中脾静脉6例(66.7%)，门静脉主干2例(22.2%)，脾静脉、门静脉主干同时发生1例(11.1%)。血栓形成时间:最早术后第7天，最晚术后第21天，平均14.2天。经治疗后8例血栓完全消失，1例基本消失，无严重并发症出现。出院后随访3个月，无新鲜血栓形成。
3 讨 论
3.1 断流术后PVT形成的原因 断流术后血小板升高、门静脉系统血流动力学改变、血管内膜损伤、血液高凝状态等是PVT形成的主要因素[2-3]。脾肿大时脾内血小板滞留，脾产生抑制血小板生成的循环因子，血小板生成减少且破坏增加，脾切除后上述因素消失，血小板生成增加而破坏减少，短期内迅速升高，这是PVT形成的高危因素。脾切除、断流术后门静脉属支末端形成盲袋，血流减缓，淤滞加重，同时血管内膜受到不同程度的损伤，胶原纤维暴露，易于血栓形成。肝硬化患者肝脏合成能力下降，抗凝血酶合成减少，血液处于高凝状态。术后低血容量、大量使用止血药物、腹腔感染也与PVT有关。
3.2 PVT的临床表现 PVT早期多呈隐匿状态，可表现为发热、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、腹腔积液增加等，因缺乏特异性临床表现，漏诊率较高。严重者可出现上消化道出血、肝功能衰竭、肠绞窄坏死等[4]。彩色多普勒超声可监测门静脉、肠系膜上静脉的血流，发现门静脉或属支腔内出现血栓回声、门静脉海绵样变对诊断PVT有重要价值。增强CT及核磁共振门静脉三维成像对诊断PVT有参考价值。血管造影可显示PVT的部位、范围，还可同时给予溶栓治疗[5]。
3.3 PVT的预防和治疗 脾切除加贲门周围血管离断术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果确切，是治疗门静脉高压症的常用手术方法之一，在我国广泛开展。近几年来，武汉同济医科大学杨镇等对经典的贲门周围血管离断术作了改良，提出了选择性断流的手术方式[6]。该术式在离断食管下段、胃底曲张静脉的同时，保留食管旁静脉的自发性门腔分流途径，在一定程度上达到分流和断流互补的目的，可降低术后再出血和PVT的发生。本组行该术式69例，PVT的发生率(8.7%)低于传统断流术后的发生率(16.7%)。
原位脾切除采取分束处理二级脾蒂血管的方法，避免了大块结扎脾蒂和胰尾，从而减少对脾静脉和胰尾的损伤，最大程度地保留脾静脉和腹膜后静脉的分流途径，有利于降低脾静脉血栓的发生率[7]。
脾切除术后短期内血小板数量迅速增多是PVT形成的危险因素之一。术后动态监测血小板的变化十分重要。根据血小板数量的变化，给予阿司匹林、低分子右旋糖酐、香丹等行活血、化瘀、祛聚治疗，血小板明显升高时应用羟基脲抑制其生成。注意临床表现的变化，必要时复查彩色多普勒超声，于血栓形成的早期及时给予尿激酶、低分子肝素钙抗凝、溶栓治疗。通过以上预防和治疗措施，获得了良好的临床效果。
参考文献
[1] 邓美海，邓鹏，林楠，等.门静脉高压症断流手术后门静脉血栓形成的调查[J].中华普通外科杂志，2007，22(8):616-618.
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[7] 王超峰，仵有学，安东均.原位脾切除术[J].中华肝胆外科杂志，2007，13(5)：342-343.