作者：张惠芳，丁慧琴，徐珺 ，施瑾
【关键词】 亚低温治疗;并发症;预防;护理
亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠。江基尧等于1993年首先将28℃～35℃的轻、中度低温称为亚低温[1]。随后亚低温这一概念被国内外学者所广泛认同。现临床上适用于重症脑挫伤而循环功能代偿良好者，躁动不安、高热、丘脑下部或脑干损伤者，以及严重脑水肿导致颅内压居高不降者;还可用于结核性脑膜炎和重症化脓性脑炎高热、重度中暑和重型脑出血及结合溶栓治疗缺血性脑卒中。但亚低温对抗体免疫有抑制作用，气管切开或气管插管者，其可损害呼吸道自然防御功能，冬眠及肌松药物抑制患者的吞咽功能和咳嗽反射，易发生并发症如静脉炎、肺部和泌尿系统感染、冻伤、电解质紊乱、心律失常、压疮等，因此护理成为至关重要的一环。
1 基础护理
加强基础护理，如口腔、皮肤、泌尿道、呼吸道等的护理。严格无菌操作，备齐各种抢救设备及药物，并处于应急状态，护理记录规范、及时、准确。抢救病人时应冷静、敏捷、熟练[2]。严防感染发生及压疮发生。
1.1 口腔护理 对亚低温治疗患者口腔护理应每日3～4次，根据口腔pH值选用清洗液，一般pH≥7采用2%～3%的硼酸液，pH<7选用2%碳酸氢钠液，口插管患者每日更换牙垫1～2次[3]。
1.2 亚低温治疗 病人最好平卧，使用气垫床，并勤翻身、拍背，但不能让病人坐起、激烈翻动或搬动，以免出现循环不稳，体位性低血压。
1.3 严格无菌操作 保持静脉输液、吸氧管等管道的通畅，采用静脉留置针，建立两条静脉通道。注意各种引流管、深静脉置管的护理及管理。
1.4 加强皮肤观察 如皮肤出现花斑说明末梢循环不良，应加强护理、按摩、保暖。做好皮肤护理，每2h翻身1次，骶尾部、足部使用海绵垫保护，必要时使用气垫床。防止压疮及冻伤的发生。
1.5 定期监测凝血功能 亚低温状态血流相对缓慢，血液粘稠度增加，定时进行凝血功能测定，防止发生凝血功能障碍[4]。
1.6 医护人员勤洗手 护理操作的各个环节均应严格无菌操作[3] ，以防引起医院感染。
1.7 保持留置导尿管通畅 用生理盐水500ml+庆大霉素16万U冲洗膀胱每天2次。0.3%碘伏棉球消毒尿道口，每日2次，并训练排尿功能，夹闭尿管，每2～4h开放1次，尽可能缩短留置尿管时间[2]。
2 加强监测
2.1 环境要求 创造一个良好的室内环境，亚低温治疗的病人最好置于一个安静、空气新鲜的监护病房，相对湿度在55%～60%。床上铺中单、棉质浴巾，备好亚低温治疗仪、吸痰器、体温表、急救药物。病房内限制人员流动，进入要更衣、换鞋、戴口罩、洗手。病室每日开窗通风3～4次，紫外线照射1次/d，每次30min，每月2次进行封闭消毒，每日用含氯消毒液拖地3次，擦洗桌椅、床架1次，保持室温22℃～24℃。每月1次作病室空气及物体表面细菌学监测[5]，以减少感染的发生率。
2.2 体温监护 体温和脑的代谢有相应的比例关系，体温降低1℃，脑代谢率下降5%～7%，颅内压降低5%～6%，体温降到32℃～36℃时颅内压平均降低50%[6]。亚低温治疗是否有效，有无并发症发生，在一定程度上与体温的控制情况密切相关，刚开始亚低温治疗时要每0.5h测量并记录体温1次，体温稳定后改为每1h测量并记录1次。
2.3 神经系统 监测颅内压变化，观察意识、瞳孔、生命体征，亚低温对脑组织无损害，但低温可掩盖颅内血肿的症状。每30min观察瞳孔1次，如双侧或一侧瞳孔进行性散大，表明脑疝已形成。若患者出现脉搏洪大，呼吸深慢，血压上升提示颅内压升高，应告知医生及时处理[7]。
2.4 循环系统 床旁心电监护仪持续监测HR、R、BP、SaO2的变化， 每30min 测血压1次，并做好记录[8]。患者体温<34℃时可引起反射性冠状动脉收缩而导致房室传导阻滞[8]。严重时出现心律失常、房颤、室颤，影响重要脏器血液供给，故亚低温期间严密观察心电图、血压、平均动脉压、心率、脉搏变化。使心率维持在60次/min左右，舒张压维持在50～60mmHg左右，平均动脉压维持在80mmHg左右较安全[9]，并保持患者肢端温暖，面色红润，SpO2≥95%。水、电解质、酸碱平衡紊乱应予纠正。血压偏低，循环障碍，立即停用冬眠药物并给予保暖。
2.5 呼吸系统 (1)重视呼吸机管理。24h动态监护呼吸，严密观察呼吸频率、节律、方式、口唇及指甲发绀等缺氧表现和血氧饱和度，根据病人缺氧情况，给予鼻导管或面罩吸氧，如出现呼吸频率太慢，节律不整齐或点头呼吸，应停用冬眠药物，并给予呼吸中枢兴奋剂，必要时行机械通气[2]。(2)定期为患者进行雾化吸入以湿化气道，稀释痰液。及时吸痰，保持气道通畅[10]。(3)使用人工气道的患者，易发生坠积性肺炎。应重视人工气道的湿化，定期叩背，促进排痰，防止肺部感染及痰栓塞形成。痰液粘稠不易吸出时，应及时雾化吸入糜蛋白酶(生理盐水200ml+α-糜蛋白酶12000U)1～2ml、沐舒坦等化痰药物[10]。若痰痂形成应加强湿化措施，如增加气道内生理盐水滴入次数和量。保持呼吸道通畅在亚低温治疗过程中非常重要。可用人工鼻持续湿化、呼吸机加温湿化器湿化，以及气管内直接滴注湿化相结合，至少每1～2h吸痰1次，吸痰应与翻身、拍背相结合，以增加排痰的效果[11]。(4)床边准备好呼吸机、吸引器等抢救设备，以便应急处理。
2.6 消化系统 早期给予鼻饲或静脉全营养，防止肠黏膜萎缩，保护肠道屏障，提高细胞免疫功能。采用静脉滴注营养液连续喂养方法，开始喂养的6h滴注速度为30ml/h，以后喂养速度为40～50ml/h，营养液温度为39℃～40℃，避免造成腹胀、腹泻、反流等不良反应，同时应观察胃液的颜色、性质及pH变化，发现异常及时报告医生予相应处理[2]。低温状态使凝血功能障碍，可引发出血倾向，加上脑损伤患者丘脑-脑干-迷走神经功能障碍致胃肠道应急性改变，胃酸分泌增多，引起消化道出血，如患者出现腹胀、频繁呃逆、呕吐等症状或眼睑结膜和口唇明显苍白等，应考虑有消化道出血[7]。当吸出浅咖啡色液体时提示少量胃出血，须做好止血准备，如吸出深咖啡色或红色液体时提示出血量较大，立即从胃管内注入生理盐水60ml加凝血酶2000U或去甲肾上腺素4～8mg及磷酸铝凝胶40g，1次/4h交替注入[8]，出血控制后停药。重症患者胃出血往往反复发生，须密切观察。必要时作好配血、输血准备。进食后还需观察患者有无腹胀、便秘，保持大便通畅。密切监测胃内潴留量，当 >150ml时暂停鼻饲。
2.7 肾功能 做好留置导尿，观察降温当时的出入液体量，估计降温时出汗量及尿量并记录，必要时观察24h尿量，并注意尿比重及颜色。如尿量低于30ml/h而比重>1.025以上说明肾血流量减少、血容量不足，要及时补充液量。一旦出现蛋白尿，就有可能导致肾功能衰竭。早期肾衰竭应用速尿、甘露醇等利尿剂。对于高钾血症或急性肾功能衰竭病人，应尽早进行腹膜透析或血液透析，使肾功能损害降低到最低限度[12]。
2.8 监测电解质、肝肾功能 应用亚低温时应定期监测血钾、钠、氯、钙、镁、血糖、乳酸及肝肾功能的变化，有条件的可以进行血气分析，特别是血钾的变化，预防低钾血症及低温状态时肝肾灌注不足而引起肝肾功能受损[4]。
3 腹胀等并发症的护理
3.1 腹胀的护理 冬眠药物抑制神经系统，使肠蠕动减慢，肠内气体不易排出，促使腹胀。此时应使用肛管排气，按摩腹部协助排气，按摩时要顺肠蠕动方向从右向左，从上向下按摩[13]。
3.2 静脉炎 冬眠药物对血管刺激性比较大，易引起静脉炎，应经常更换输液部位。使用留置针时应密切观察输液部位情况，严格无菌操作，一旦发生静脉炎，应及时更换输液部位，局部涂以消炎药膏。
3.3 复温休克 复温过程中，由于血管扩张，回心血量减少，致有效循环血量减少，血压下降而发生低血容量性休克。因此，复温速度不宜过快，一旦发生复温休克，可给予儿茶酚胺类药物[14]。
4 降温护理
治疗过程中，应控制降温的速度，切忌降温过低或速度过快，以每小时下降0.1℃为宜，避免发生冻伤、寒战、心律失常或因室颤而死亡，同时防止因降温不足达不到治疗效果[14]。
5 复温的护理
复温速度不宜过快，以平均4h升高1℃的速度复温，整个过程持续12h。采用自然复温法，先撤除物理降温，使体温逐渐恢复，同时减少冬眠合剂用量，最后停用冬眠合剂。并注意意识、瞳孔和生命体征改变[9]。避免复温过快而引起反跳性高热，致颅内压升高及高血钾[4]。
6 讨论
亚低温可降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢，减少乳酸堆积，保护血脑屏障功能，减轻颅脑损伤后早期的高血压反应，可抑制白三烯B4生成，减轻脑水肿，抑制颅脑损伤后内源性有害因子的生成和释放，减少钙离子内流，阻断钙离子对神经元的毒性作用，减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑组织结构和功能的恢复，减轻弥漫性轴索损伤[9]。对脑保护的疗效已经得到肯定，在临床工作中得到广泛使用。正确使用降温仪器，合理预设肛温、水温参数，严密观察生命体征变化，确保呼吸通畅，及时调整冬眠药物速度，做好各项基础护理，加强复温期间管理，能预防和减少并发症发生，达到亚低温治疗的预期效果。应用低温冬眠时，先用冬眠药物，然后降温，停止时先停止物理降温，然后逐渐停用冬眠药物。
参考文献
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