【摘要】 目的 探讨在低温体外循环下心内直视术后需用血管活性药治疗的患者应用有创动脉压力监测的重要性，以及在应用中的观察与护理。方法 观察58例心内直视术后患者应用有创动脉压力监测，通过及早发现血压的变化，指导用药治疗，并制定严密的护理方案，预防并发症的发生。结果 本组55例患者血压平稳后拔除置管，3例患者死亡后拔除置管，无一例出现并发症。结论 对于在低温体外循环下心内直视手术后的患者，心脏及循环系统未完全稳定，外周血管强烈收缩或痉挛，自动化无创血压监测非常困难，而且会影响测量结果，而有创动脉压力监测则更为准确、方便。但由于有创动脉压力监测为侵入性操作，在置管期间应及时观察、制定严密的护理方案，预防并发症的发生，提高有创动脉压力监测的准确性和有效使用率。
【关键词】 有创动脉压力监测;心内直视术后患者;护理
[Abstract] Objective To study the importance of invasive arterial blood pressure monitoring on open heart surgery patients undergoing vasoactive drugs therapy and discuss the observing and nursing in application.Methods 58 cases of invasive arterial blood pressure were monitored on open heart surgery patients， guiding the medicine treatment through observation of blood pressure. Critical nursing scheme was made to avoid occurrence of complication. Results 55 cases of patients' invasive tubes were removed with smooth blood pressure， 3 cases of death， and no complication was found in 58 cases.Conclusion For patients undergoing open heart surgery in low temperature， circulation system is unstable， non-invasive blood pressure monitoring is difficult and inaccurate because of the peripheral vasospasm. Therefore invasive arterial blood pressure monitoring is more accurate and convenient. Since it is an invasive operation， critical nursing scheme should be made to avoid occurrence of complication. Timely observation is helpful to increase the accuracy and efficiency of invasive arterial blood pressure monitoring.
[Key words] invasive arterial blood pressure monitoring; open heart surgery; nursing
有创动脉压力(arterial blood pressure，ABP)监测是在周围动脉穿刺置管，通过压力传感器与监护仪连接，反映每个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压[1]。有创直接动脉压监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度的影响，准确可靠，随时可取值[2]。还可根据监护仪荧光屏上的动脉波形变化来判断分析心肌的收缩功能，从而评价心脏及循环系统的恢复功能。有创血压(Invasive Blood Pressure， IBP)较无创血压(Noninvasive Blood Pressure， NBP)更能准确地反映患者的低压状态，有利于医务人员及时发现心内直视术后动脉压的瞬间变化并及时调整治疗。有创测压的存在，可反复动脉抽血监测血气分析，从而省去反复动脉穿刺，减轻了患者的痛苦。我科于2008年6月—2009年4月共行心内直视术58例，术后均行有创动脉压力监测，通过密切观察与护理，取得满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者58例，男37例，女21例;年龄2～69岁，平均33.5岁，18岁以下20例。其中房间隔缺损修补术8例，室间隔缺损修补术12例，动脉导管结扎术5例，二尖瓣置换术10例，二间瓣置换及三尖瓣成形术4例，主动脉瓣置换术5例，主动脉瓣、二尖瓣双瓣置换术3例，肺动脉瓣成形术5例，法洛四联症(简称F4)矫治术4例，法洛三联症(简称F3)矫治术2例，全组患者均在低温体外循环下行心内直视手术。本组患者均采用有创动脉压力监测，其中桡动脉置管52例，肱动脉置管3例，股动脉置管1例，足背动脉置管2例。
1.2 方法 58例患者均在手术室行动脉置管，并通过动脉导管抽取血样进行各种检查。手术完毕回病房后，使用迈瑞多参数监护仪、0.1%肝素生理盐水、注射器、延长管、三通开关等，将压力传感器置于右心房平齐处(即第4肋间腋中线水平)，关闭患者连接端的三通，开放大气连接端三通通大气，按键归零。归零完毕后，关闭大气端三通，打开患者端三通，出现动脉压力波形及数值。观察血压变化，随时调整血管活性药物，使患者血压维持在满意的水平。如需采血，先关闭压力传感器端三通，将动脉导管内的液体全部抽出，抽出少量血液。关闭患者连接端三通，换注射器。开启患者连接端三通抽取血液标本。关闭患者连接端三通，接上前一注射器，打开患者连接端三通，缓慢将注射器内的液体推入，再推入少量肝素液，直至动脉导管内无血液为止，继续监测血压。
2 结果
本组58例患者中，55例患者通过有创动脉压力监测正确指导治疗和用药，术后神志清楚，血压平稳，尿量﹥35～40ml/h，病情稳定，停止监测IBP，拔除动脉置管，置管留置时间最短24h，最长92h，平均43h，监测效果满意;3例患者因术后当天就出现低心排综合征，抢救无效死亡后拔除动脉置管。58例置管患者无一例出现并发症。
3 护理
3.1 动脉测压管的护理 患者术后回病房时，将动脉测压管连接传感器至监护仪，连接管要有一定的硬度，以防打折、受压。长度要适宜，既要保证患者能翻身，又不可因过长而影响取值的准确性。各管道连接紧密，无漏液、漏气，更不能产生气泡，否则将造成动脉波形改变，甚至导致空气栓塞。每48h更换整个冲洗系统和管道系统1次，如有污染应及时更换。每2h用0.1%肝素生理盐水冲洗管道1次，有回血时及时冲洗，并调整零点。如见到监护仪上动脉波形消失，就意味着动脉堵塞，可用注射器抽吸，如无回血，必须立刻将动脉置管拔除，禁用动脉内注射及加压冲洗。体位改变时及时调整零点。测压时，尽量保持平卧位，压力传感器与右心房平齐(为了减少误差，确保取值的准确性，可将压力传感器用胶布固定于左或右上臂与右心房平齐处)。
3.2 监护仪的观察和护理 动脉内测压可在监护仪屏幕上描记出动脉压力波形、区域和压力上升速率，比袖带测压更能反映心排出量。因此，密切观察监护仪上IBP的波形变化。如IBP波形异常，考虑是否有下列因素：(1)管道是否折叠，管道内有无气泡、血凝块堵塞。(2)穿刺针位置是否恰当。(3)是否应用升压药、增强心肌收缩药。(4)是否存在心律失常。处理方法：(1)定时冲洗或更换管道。(2)重新调零。(3)调整穿刺针位置。本组10例管壁附有回血，3例管道折叠，1例管道内有小气泡，经冲洗或更换管道和重新调零后波形正常;5例调整穿刺针位置后波形正常。调零顺序即先关近端后通大气，按键归零后，先关通气端后开近端。
3.3 预防并发症的护理
3.3.1 出血 穿刺损伤、应用抗凝药物、拔管后处理不当均可引起穿刺处出血。因此，在进行穿刺时，应尽量减轻对动脉的损伤，选择合适部位，力争一针见血，防止反复穿刺;ABP监测首选桡动脉，其次是肱动脉，尽量不选足背动脉，当患者血压低、外周动脉搏动弱不易穿刺时可选择搏动较强的股动脉，也可先用升压药物使血压升高以利穿刺成功;如穿刺不顺利，估计有血管损伤时在置管后局部按压3～5min，可有效防止皮下血肿;穿刺成功后动脉连接管与穿刺针的连接要紧密;置管期间出血常与患者凝血功能障碍有关，凡有出血倾向患者均应停用肝素稀释液，改用生理盐水冲管，并纠正凝血障碍;对于拔管按压后出现皮下血肿或再次出血，常见原因是拔管后按压位置不准确、按压时间不够长，与患者的凝血功能障碍有关;此时对按压部位正拔除测压导管时应有效按压10～15min以上[3]，局部制动并加压包扎30min，如患者有凝血功能障碍应延长按压及加压包扎时间;加压包扎期间注意观察局部有无出血和肢体远端的循环情况，如出现肢端紫绀、皮温降低提示包扎过紧，适当放松包扎。
3.3.2 导管堵塞 最常见的原因是没有采用持续有效地管道冲洗。因此，护理时应维持有效冲洗，保持导管通畅，为保持穿刺针通畅，防止血栓形成，穿刺针应连接肝素稀释液(1U肝素/ml)，并将加压袋充气至300mmHg[4]，此压力可使肝素稀释液以2～4ml/h的速度向测压管道内持续输注，这样缓慢的输注与所测动脉的血流量之比不到1‰，因此对所测压力值影响甚微;监测时每小时评估是否维持了有效冲洗，注意观察波形变化，波形异常时应做方波试验，发现方波衰减需检查压力袋有无漏气、冲洗液是否充足、管道是否通畅，必要时试抽回血，有回血可用2ml冲洗液快速冲洗管道，如无回血应进一步判断导管是否堵塞，不可盲目用力冲洗，防止栓子脱落造成栓塞，确定堵塞应立即拔管。
3.3.3 导管脱出 与患者多汗或局部渗出导致敷帖粘性下降、躁动约束不当有关。因此，动脉穿刺置管后妥善固定，采用3M公司的透明敷帖，粘性和透气性较好，发现局部有出汗或渗出时及时更换敷料，渗出多时可在穿刺点上压一小棉球吸收渗液，以延长更换间隔时间，必要时用布胶C形加固;烦躁患者可适当使用镇静药物，如病情不允许使用镇静药物者，向患者及家属解释后妥善约束，约束带应避开动脉置管位置，以防患者躁动时影响导管的安全。
3.3.4 空气栓塞 与管道连接不紧密及操作不当有关。确保整个连接管道及监测系统的封闭状态，可有效地预防气栓。及时检查各管道，防止松动，脱出。在采集动脉血气标本急校零时应特别注意，防止空气进入。
3.3.5 感染 指穿刺点的局部感染(由于手术后监测患者病情重，全身感染原因复杂，故未归入此类)，表现为穿刺点周围皮肤发红、肿胀或患者主诉疼痛。发生原因与操作时污染、置管时间过长、局部渗出、抵抗力低下有关。因此，在护理操作过程中，严格无菌操作。保持穿刺处皮肤干燥、清洁、无渗血。敷帖每日更换1次，有渗血时随时消毒并更换。延长管、三通管、换能器和冲洗液等物品每1～2天更换1次。采集动脉血做血气分析前后用0.5%碘伏消毒，并将管道内血液冲洗干净。导管一般保留3～4天，太久易引起感染，如局部出现红、肿、热、痛等感染征象应立即拔除，导管尖端做细菌培养。病情好转后及时拔除导管，尽量缩短置管时间，减少感染的危险性。
3.3.6 肢体肿胀 主要发生于桡动脉穿刺患者。原因可能与局部制动以及动脉置管影响血液循环有关。桡动脉置管导致手部缺血性损伤后果最为严重。应随时注意观察肢体末端颜色、温度和血液循环，并通过同侧手指套血氧饱和度动态监测手部的血运情况，使观察更直接，简单易行。穿刺侧肢体如出现肿胀，无其他原因可解释时，尽可能拔除导管，加强观察，以防动脉血栓的形成。同时在置管期间，帮助患者安置适当的体位，避免穿刺侧肢体受压，每2h翻身1次，无自主活动的患者予肢体被动活动。
4 讨论
ABP是心内直视术后病人血流动力监测的主要手段。心内直视术后病人往往心血管功能不稳定，血压波动幅度大且变化迅速，NBP不能及时发现变化，可能延误最佳治疗时机[5]。同时，常规的袖带式测压结果不十分可靠，尤其是在低温体外循环下行心内直视术后或升压药导致血管收缩时，袖带测压的结果可能明显低于实际血压，而有创动脉压监测却能迅速、直接、准确、敏感地反映血液的压力变化，是连续动态过程。不仅可以观察每次心搏的压力曲线，随时发现动脉压变化，而且还可结合其他血流动力监测参数，有助于评价左室泵功能及重要组织器官的灌注状态，还可作为指导治疗和评价药物疗效的依据[6]。在心内直视术后患者的抢救治疗中，能及时准确地观察血压的变化，给予及时的治疗和护理，更能提高术后患者的抢救成功率。IBP监测的同时不仅进行NBP、ECG、SpO2监测，还应密切观察患者的神志、心包纵隔引流量、尿量、肢体末梢循环，并进行血气分析和血电解质监测，及时发现心包填塞和低心排综合征。
参考文献
1 章渭方.急重症监护学.杭州：浙江大学出版社，2004：276.
2 董美媛.心内直视术后有创血压监测与护理.中华护理学杂志，1999，6(14)：64.
3 王志红，周兰姝.危重症监护学.北京：人民军医出版社，2003：253.
4 谢红英，方敬，辛莉萍，等.有创动脉压力监测过程中相关问题的原因分析与护理对策.护理进修杂志，2006，21(8):749-750.
5 李英英，倪玉霞.手术麻醉期间病人有创血压监测的体会.广西医学，2004，26(6):872-873.
6 江承滋.实用重症监护学.北京：人民卫生出版社，1998：46-47.