【摘要】 目的 探讨永久性颈内静脉置管在血液透析中延长其使用寿命的方法。方法 严格执行无菌技术，严密观察置管处的皮肤变化，严密监测体温变化，教会患者家属如何自我管理。结果 永久性颈内静脉置管平均使用寿命为平均保留时间，为(402.1±401.8)天。结论 通过以上方法，可以延长永久性颈内静脉置管的使用寿命，降低置管的并发症，提高患者的舒适度，提高透析的充分性。
【关键词】 血液透析;永久性颈内静脉留置导管
[Abstract] Objective To investigate the permanent internal jugular vein catheterization in hemodialysis methods of extending life. Methods Aseptic technique was strictly implemented， the skin tube department changes and body temperature were closely observed， and family members of patients were taught with self-management. Results The average service life and retention time of permanent jugular vein catheter was 402.1±401.8days.Conclusion The above method can be extended by a permanent jugular vein catheter of life， reduce catheter complications， improve patient comfort， and improve the adequacy of dialysis.
[Key words] hemodialysis; permanent jugular vein catheter
在中国，终末期肾病的发病率约在10/10万人口以上，而血液透析是慢性肾衰竭患者重要的替代治疗措施之一，据统计透析患者为建立血管通路及治疗血管通路的并发症需花费1/4的住院时间，在血管条件差和老年重症患者中花费更多。因此，建立和维护一个良好、稳定、可靠的血液循环通路(血管通路)，是保证血液净化顺利进行和透析充分的首要条件和基本保证。研究表明中心静脉长期插管易于使用，保留时间长，为缺乏合适血管通路的中长期血透患者提供了较适合的手段。但同时存在技术要求高，使用不当容易发生并发症等问题，会直接影响透析充分性。为此提高对颈内静脉留置双腔导管并发症认识，使用得当的护理措施，最大限度减少并发症的发生，有效地延长置管留置的时间，护士在中心静脉通道的维护及病人的教育中起着重要作用。
1 对象与方法
1.1 观察对象 选取 2007年7月—2009年7月 在我院肾内科血透室应用永久性颈内静脉置管行血液透析的患者21例，其中男9例，女12例;年龄 31～80岁，平均年龄(61.29±14.5)岁，均为尿毒症患者每周透析2～3次，每次4h，血流量180～230ml/min。
1.2 置管途径 采用颈内静脉。
1.3 置管方法 所有导管均选用美国Tyco Healthcare Group LP公司生产的双腔留置导管。患者取仰卧位，双肩部垫枕头，头向后仰略转向左侧，皮肤常规消毒后铺无菌巾，在喉结与胸锁乳突肌交点水平，右颈内动脉搏动外侧，胸锁乳突肌内缘处进针，针与皮肤呈45°角;方向朝右乳房，边进针边抽吸，当有暗红色血液抽出时，停止进针，送入导丝，然后依次送入扩张管，拔出再送入留置导管，拔出导丝，这时将准备好的肝素盐水注射器分别将导管各腔空气抽吸干净，注入肝素盐水，在插管周围皮肤处缝合两针，将其固定。如果需透析的病人可连接管路透析，不需马上透析病人可以用肝素盐水封管，无菌纱布敷盖，将管口用肝素帽盖紧，妥善固定。
1.4 透析中操作方法
1.4.1 导管通畅时 每次接管前戴无菌手套，铺治疗巾，取下导管末端的管帽弃掉，用碘伏消毒管口两遍，包括穿刺处皮肤，导管周围，导管与皮肤交接处至少上下10cm，用5ml注射器分别从动静脉管腔中各抽吸2ml残血弃之，反复抽吸管腔血液2次，确定管腔通畅，无血栓后分别夹住动静脉管路管夹，连接透析管路进行透析。将透析管路妥善固定于枕旁，防止过度牵拉而造成病人不适或创口出血。
1.4.2 导管不畅时 (1)如出现动脉端血流不畅而静脉端血流畅通时，可将动静脉两端对换，当回血压力不高时或透析机不报警，可继续进行血透; (2)如回血压力很高可能导管内有血栓形成，或形成活瓣，只能抽出少量血液，应行溶栓治疗。(3)对于透析中血流量不足者，应先严格消毒，再调整管子的位置。
1.5 透析后操作方法 (1)透析结束后，动静脉内分别注入生理盐水5～10ml，注入盐水的同时用止血钳轻夹导管壁，以保证管腔内无血液，再注入约2ml含1000～1250U肝素的生理盐水，并于注毕前夹闭导管，并拧紧肝素帽，以防导管内血栓形成。(2)将导管暴露与体外部分用安尔碘消毒并用无菌纱布包裹，固定于胸壁。
1.6 教会患者及家属自我管理 (1)洗澡时如何密闭患处; (2)教会患者及家属如何进行伤口换药; (3)教会患者及家属如何观察患处的炎性变化。
2 结果
管周渗血1例，管腔不全栓塞2例。留置时间最长1592天，最短20天，平均保留时间为(402.1±401.8)天。血液流量平均200～250ml/min，通过临床对并发症预防及时处理，透析效果满意，达到颈内静脉留置双腔导管在血液透析中无一例重置管。
3 讨论
3.1 严格执行无菌技术，防止感染的发生 无菌技术是指已被灭菌的物品不被污染并使之保持无菌的方法。永久性颈内静脉置管的途径是中心静脉，距心脏较近，如果置管处被污染极易引起全身感染而危及生命。所以在透析操作过程中必须严格执行无菌技术操作。
3.2 每次透析前必须严密观察皮肤置管处的炎性变化 每次透析前必须严密观察皮肤置管处的炎性变化，及时发现早期炎性反应，早期处理。如果早期置管处有红的迹象，应该每天换药直至消失。如果继续发展应根据医嘱用抗生素封管或拔除导管。
3.3 严密观察体温的变化 体温的变化是全身炎性变化的早期征象，颈内静脉置管的透析患者每次透析前测量体温，并询问患者主诉。如果体温升高，应及时请示医生查明原因，及时处理，防止透析中患者发热造成炎症播散加重病情而危及生命。
3.4 教会患者及家属自我管理不容忽视 永久性颈内静脉置管后给患者的生活造成不便，尤其是洗澡。洗澡可能打湿敷料污染皮肤置管处，造成全身感染。因此嘱患者及家属洗澡时一定密封置管处，严禁打湿，如果打湿一定用无菌换药法进行伤口换药，保证伤口的无菌。
3.5 颈内静脉置管的优点 安全可靠方法简单，经过几分钟的操作就可完成，病人痛苦少，活动方便，保留时间长，血流量满意，可达250ml/min以上。
4 小结
颈内静脉留置管的操作简便，并发症少，病人痛苦少，活动方便，并能提供稳定血流量，但是在透析操作中必须严格执行无菌技术，密切观察皮肤置管处的炎性反应，早发现早处理，教会患者及家属自我管理，才能达到保证导管保留时间长，避免反复置管，节省四肢血管资源的目的。