【摘要】 目的 探讨用循证护理在妇科腹腔镜术后肩痛的预防。方法 用循证护理查阅资料寻求科学证据对腹腔镜下围手术期并发症预防的护理。结果 使肩痛明显减少。结论 加强学习使科学护理代替经验护理。
【关键词】 循证护理;预防;妇科腹腔镜手术;肩痛;应用
现将本科于2006年8月—2008年8月循证护理应用于100例妇科腹腔镜术后肩痛的预防收到的良好效果介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组腹腔镜术后患者200例，年龄18～35岁，平均年龄27岁。其中不孕症85例，异位妊娠91例，慢性盆腔炎24例。将本组患者随机分成常规护理组和循证护理组各100例。2组患者的年龄、病种、身体状况等比较差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。
1.2 方法 在临床护理工作中， 手术并发症已经成为保健关注的焦点，其重点在于预防、识别、处理和如何避免并发症发生;肩痛是妇科腹腔镜术后常见并发症之一，主要表现为肩部酸痛和不适，尤以右肩痛为多见，多发生在术后24h内，可持续数小时或数天，一般3～5天自然消失[1];报道其发生率在35%～63%[2]。为了最大限度避免妇科腹腔镜手术后肩痛的发生，寻找引起妇科腹腔镜手术后肩痛的原因，形成结构化的确切提问，主要因素为横隔膜下方的CO2，术后腹腔内大量的残留气体和术中腹腔内的高压、其次为体位因素(头低脚高位)、术中术后吸入氧气的浓度及时间、手术时间过长、术中腹膜内酸性环境、冲入气体的湿度和体积以及社会文化和个体因素等。针对这些原因，术中术后给予高流量吸氧，采取合适的体位，严密观察呼吸，监测血氧饱和度、血压、心率，有无肩背部、季肋部酸痛，腹腔镜术后进行肩背部、季肋部、腹部按摩和深慢呼吸，早活动及8h后少量多次进食无糖无渣流质饮食减少术后腹胀发生率。
根据提出的问题进行系统的查阅相关资料、科学求证。系统寻找关于最大限度避免妇科腹腔镜手术后肩痛的护理文献。寻找来源于临床研究领域的实证。查寻发现：(1)妇科腹腔镜患者术中术后给予高流量吸氧，维持血氧饱和度在100%，尽可能的排放腹腔内的CO2可以减少术后肩痛的发生[2]。因为用来产生气腹的CO2经腹膜吸收后在体内产生H+，造成局部组织内的酸性环境，刺激双侧膈肌和膈神经产生损伤并增加炎性反应性致痛因子的释放，严重者还可造成全身的呼吸性酸中毒。适当提高吸氧流量可以有效提高血PaO2，加速腹腔CO2气体的吸收进血，从而减低腹腔CO2含量，改善腹腔的内环境，同时促进血CO2的排出，可能是缓解LC术后肩部疼痛的机制之一。(2)术后进行肩背部，季肋部、腹部按摩和深慢呼吸可以减轻妇科腹腔镜手术后肩痛的发生。局部按摩可使局部组织的毛细血管开放，促进血液循环，加速组织的新陈代谢，加速CO2的排出，而深慢呼吸可增加肺活量和肺泡的通气量，从而增加吸入的氧气量，提高氧分压，增加动脉血氧含量和血氧饱和度，减轻体内组织对残留腹腔CO2造成的酸性环境和对膈神经的损伤[3]。(3)用热可减低感觉神经的兴奋性，以提高疼痛阈值;扩张血管改善局部血液循环，促进局部代谢，舒缓肌肉痉挛、松弛神经、改善筋腱柔软度的效果，达到止痛[4]。(4)术后采用头低脚高位可以减轻妇科腹腔镜手术后肩痛的发生，但不易被患者接受。有研究表明，腹腔镜术后残余腹腔内的CO2最多可以持续至7～9天，平均持续时间2.6天。如果术后残留CO2大量扩散，腹腔内酸化随后的腹膜刺激征将会持续很长时间。残余气会导致腹膜张力下降。腹膜对腹腔内脏器的支持力下降，并由此导致术后严重疼痛。头低脚高位利用重力的原理使残留的CO2上升聚集于盆腔，减少了对膈肌膈神经的刺激而减少术后肩背部和季肋部疼痛的发生[3]。(5)个体对疼痛的注意程度会影响对疼痛的感觉程度。当注意力高度集中在别的事件时，痛觉可以减轻甚至消失[4]。(6)情绪可改变病人对疼痛的反应。积极的情绪可减轻疼痛，而消极的情绪可使疼痛加剧。如焦虑使疼痛加剧而疼痛又会增加焦虑情绪。愉快的情绪则有否认疼痛知觉的趋向，在快乐或满足的情绪下，虽然承受了与忧虑时同样的伤害，但对疼痛的感觉却轻得多。(7)减少术后腹胀发生率亦可减少妇科腹腔镜术后肩痛的发生。术后腹胀使腹腔压力增加而间接增加残留CO2的张力，加速加重腹腔内酸化和对膈肌的刺激而加重疼痛。故对腹胀患者鼓励其术后6h在床上活动，并适当地增加纤维素饮食，同时禁食牛奶、甜食、鸡蛋等，以免引起肠胀气。对上述所获得的实证与临床实践相结合，制订出循证护理方法。将上述查询所获得的有关减少妇科腹腔镜术后并发症发生率的临床护理知识，结合本院患者情况，根据临床专家及患者的意见制订出循证护理的操作方法：(1)术中给予患者高流量吸氧(4～6L/min)，维持血氧饱和度在100%，术后继续吸氧且持续4～6h。(2)教会家属术后行肩背部及季肋部按摩，10min/次，3次/d，持续2～3天;全麻者麻醉清醒后嘱患者深慢呼吸 ，3～5min/次，3次/d，持续2～3天。(3)热疗：热敷30min或TDP灯照射30～60min。(4)鼓励患者术后6～8h在床上进行四肢活动、翻身等轻微活动并尽可能早期下床活动。(5)术后6h少量多次进食无糖无渣流质饮食，如稀饭、鱼汤、鸡汤;适当增加青菜、水果等纤维素的摄入量，促进肛门早排气，避免术后腹胀发生。(6)松弛疗法、听病人喜欢的音乐、看病人喜欢的电视、愉快交谈等均可分散病人的注意力使疼痛减轻甚至消失[4]。(7)疼痛严重时，告知医生辅助药物治疗。
1.3 判断标准 疼痛的程度按视觉模拟评分法(VAS)分为无疼痛(0分)、轻度疼痛(1～4分)、中度疼痛(5～6分)、重度疼痛(7～10分)4级;疼痛持续时间(T)分为≤12h、12h 表1 2组术后肩痛情况比较 (n=100例)
2 结果
2组妇科腹腔镜手术病人见表1。循证护理组病人术后肩痛的发生率为33℅(33/100)，轻、中、重度疼痛患者各占23%(23/100)、8%(8/100)、2%(2.06/100)，疼痛持续时间主要发生在12h内，占25%(25/100);而常规护理组病人疼痛发生率为64%(64/100)，轻、中、重度疼痛患者各占48%(48/100)、9%(9/100)、7%(7/100)，疼痛持续时间主要发生在12～24h内，占12%(12/100)，P<0.05，差异有统计学意义。
3 讨论
循证护理 (evidence-based nursing，EBN)又称实证护理[5]，是受循证医学启发和影响而产生的一种新的护理理念。循证护理旨在用批判性思维提出问题、寻找实证、用实证对患者实施最佳护理[3]，即以有价值的、可信的科学研究结果为证据[6];提供动态连续的、全面持续质量改进的以最低成本提供最优质的护理[7];用现有的最新的最好的研究证据去发现易被忽视易危及患者生命健康的潜在信息。
参考文献
1 张秋芽，王芳，茅丽琴.腹腔镜下子宫次全切除术后患者吸氧时机的探讨，中国实用护理杂志)，2007，9(23)：37.
2 Keith Isaacson著 彭雪兰 译，夏恩兰 校.妇科内镜手术并发症， 2008，105;565.
3 杨煌云，池玉凤，李燕. 循证护理在妇科腹腔镜术后非切口性疼痛患者中的应用.中国实用护理杂志，2007，9(23)：33.
4 殷磊.护理学基础.第3版，北京：人民卫生出版社，2004，276;159.
5 胡春莲. 循证护理在心血管内科口服药物治疗中的应用.中国实用护理杂志，2008，7(24)：27.
6 孔磊，覃少清.循证护理学在高压氧治疗中、重型颅脑损伤患者中的应用.中国实用护理杂志，2007，9(23)：28.
7 李壮苗，陈锦秀，刘芳.传统中医护理面临循证护理的挑战和策略.中国实用护理杂志，2007，(23)：55.