【关键词】 胃大部切除术;胃排空障碍;心理护理
胃大部切除术后残胃排空障碍综合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)是一种手术后的非机械性梗阻，以胃排空迟缓为主要表现，是胃大部切除手术后近期主要并发症之一[1，2]。其发生率国外报道为0.6%～7.0%[3]，国内为5%～10%[4]。PGS严重影响患者术后的康复，给患者带来痛苦和经济负担。由于PGS的患者往往有焦虑等负性情绪，更加重了PGS患者的恢复。我科对2005年1月—2008年6月在我科行胃大部切除术后发生胃排空障碍的患者，在传统的禁食、胃肠减压、输液，补充营养治疗的基础上进行个性化心理护理，取得一定的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我科2005年1月—2008年6月行胃大部切除术后发生PGS的患者60例，男34例，女26例，年龄30～63岁，平均年龄53.25岁。原发病：胃癌35例，胃淋巴瘤5例，胃间质瘤6例，胃十二指肠溃疡2例，胃息肉6例，胰腺癌6例。手术均在全麻下进行，采用毕Ⅰ式切除32例，毕Ⅱ式切除28例。排除晚期肿瘤胃转移、既往有神经精神病史、认知功能障碍患者。入组患者疾病知识缺乏，知情同意，自愿参与本调查。
1.2 方法
1.2.1 分组 将60例PGS患者随机进行编号，单号组为干预组，双号为对照组，每组30例。两组性别、年龄、病情、麻醉、手术方式、文化程度、家庭收入及医疗付费方式比较差异无显著性(均P>0.05)，具有可比性。
1.2.2 研究方法 对于术后发生PGS的患者两组均行常规治疗，包括留置胃管胃肠减压、禁食、完全胃肠外营养，输液维持水、电解质、酸碱平衡以及常规护理、健康教育等。干预组在实施上述措施的同时辅以针对性的个性化的心理干预，即诊断PGS后第1天、第3天、第7天、以后每周1次，进行个性化心理护理，每次30min，采取一对一的针对性心理护理，选择在患者晨起、午睡后精神较好的时间、环境比较安静、舒适，不易被打扰的场所。
1.2.2.1 建立良好的护患关系 固定1名主管护师为其责任人，以使患者产生比较稳固的心理，减少担心由于不了解自己的疾病，而给患者带来的心理负担。在接触患者前通过阅读病史，详细了解患者疾病的发生、发展、既往史、手术史、特殊检查结果，患者的社会关系、文化程度、家庭、职业、经济状况、个人对挫折的耐受力等情况，评估患者对疾病的认知程度和心理需求，并由此选择恰当的交流方式。
1.2.2.2 心理支持疗法 支持性心理治疗简称支持疗法[5]。倾听、支持、保证被称为支持性心理疗法的3个原则。首先是个别听取患者的倾诉，鼓励患者以自己最愿意的方式说出内心的感受和最深层的思想，让患者有一个宣泄内心压抑的机会，同时干预者辅以触摸、沉默等安抚情绪的方式，表现出干预者对患者的尊重，让患者的情绪区域平稳、积极、乐观;然后给患者强有力的精神支持，对患者的诉说不加评判地接收和设身处地的理解，同时强调疾病经过适当治疗后可以好转，帮助患者建立信心和希望;最后是保证，即在对患者的病情及个性特点等掌握了较为充分的资料后，以明确的、肯定的语气，做出适当的保证。通过心理支持的基本技术，帮助患者从超负荷的心理压力造成的严重失衡状态中恢复平衡，树立战胜疾病的信心，减轻负性情绪对疾病的影响。
1.2.2.3 信息支持 信息支持是患者疾病康复过程中的一个重要组成部分。当患者面对有压力的环境时，会对压力源进行认知评价，如果评价结果为压力源对自己是一种威胁或挑战，他就会采取应对策略以缓解心理压力。寻求信息和支持就是患者应对心理压力的重要措施之一。主管护士向患者提供PGS的有关信息，如：以手术图谱的方式讲解手术的方法、出现PGS的原因及相关因素、治疗方法及可能持续的时间;讲解心理与本病的关系：一个人在紧张、烦恼、焦虑时，其不良情绪可通过大脑皮质扩散到边缘系统，影响植物神经系统，直接导致胃肠功能失调，分泌出过多的胃酸和胃蛋白酶，使胃血管收缩、幽门痉挛、排空障碍[6]。提高其对PGS的认知水平，以降低对疾病的不确定感和恐惧感。信息支持可减缓患者的心理压力、提高对疾病的认知、缓解焦虑，改变应对方式、增强依从行为以及提高自我管理和自我维护能力。不断改善患者的认知，让患者逐渐了解疾病的治疗、护理、预后及康复的过程，从而对疾病有充分的认识，才会产生积极的心态，由此带来情绪和行为的改变。
1.2.2.4 松弛疗法 采用语言及视觉想象诱导心理放松;头面部肌肉放松训练;深呼吸放松及全身整体放松训练。坚持每天进行，至少1次，每次30min左右。
1.2.2.5 家庭干预 发生PGS患者往往情感支持会激励患者执行更多的心理行为或改变应激的应对方式。对于被支持者来说，家庭成员的帮助也可以减轻他们的恐惧和紧张心理。良好的家庭气氛，细微的关怀，精心的照顾，能使患者的意志增强。分散患者的注意力，把患者的注意力从疾病情景中分散开来，有利于减轻患者焦虑症状，改善各种负性情绪，并鼓励患者家属陪伴在患者的身边。
1.2.3 评价方法 连续干预15天后进行效果评价。
1.2.3.1 心理状态评定 干预前后由固定的主管护师采用Zung编制的“焦虑自评量表”(SAS)进行心理状态评定[7]。本量表含有20个反映焦虑主观感受的项目，每个项目按症状出现的频度分为四级评分，其中15个为正向评分，5个为反向评分。SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。有专人发放问卷，由患者自行或指导提问方式进行。
1.2.3.2 术后发生PGS的判定 (1)胃术后患者已排气，拔除胃管进流质或半流质饮食后发生恶心，中上腹饱胀，体检发现胃震水声;(2)胃引流量每日超过600～800ml，并持续6～10天或更久;(3)无严重水、电解质、酸碱平衡失调;(4)术后未应用影响平滑肌收缩的药物;(5)无引起PGS的基础疾病如糖尿病等;(6)胃镜检查：可见残胃无蠕动波、吻合口慢性炎症，有时可见吻合口水肿，但胃镜能通过吻合口，无流出道机械性梗阻。
1.2.3.3 胃肠功能恢复评定[8] 胃肠减压引流量﹤500ml/d，无明显胆汁，行胃管夹毕或接无负压的引流自留，观察1～2天，无恶心、呕吐后拔除胃管，进流质饮食后无不适，标志胃肠功能恢复。
1.3 统计学方法 采用SPSS10.0软件，行重复测量的方差分析和t检验。
2 结果
2.1 两组干预前后SAS评分比较 见表1。
2.2 两组胃肠功能各项指标比较 见表2。表1 两组PGS患者焦虑程度比较 注：两组比较，干预主效应F=12.73，P<0.01 表2 两组胃肠功能各项指标比较
3 讨论
3.1 个性化心理护理可以改善PGS患者的焦虑情绪 PGS患者病程较长，普遍存在着负性情绪及不良的应对方式，不仅降低了其生活质量，同时也与躯体症状相互作用，严重影响着治疗效果和预后。因此，减轻患者精神压力，保持心理平衡，对治疗十分关键。胃大部切除术后发生PGS患者，住院时间长，对预后思虑过多，精神处于极度紧张状态、烦躁、注意力不集中、睡眠障碍、自主神经兴奋、兴趣丧失、丧失信心等，患者必然会产生焦虑。患者忧伤、精神压抑以及严重的心理应激等将抑制自身免疫系统的正常功能，使病情进一步恶化。这些不良心理问题将严重影响治疗结果，不利于患者的康复。建立良好的护患关系、给予信息支持是心理调节的基础，患者对疾病的认识越高，对疾病的态度越积极，负性情绪产生越少。我科对30例干预组PGS患者实施个性化心理护理，两组患者术后发生PGS时，SAS评分比较差异无显著性(P>0.05);进行个性化心理护理后干预组SAS评分与对照组比较差异有显著性(P<0.01);说明心理护理措施能明显改变患者的焦虑心理状态。心理因素在人的疾病与健康中起着非常重要的作用。通过进行个性化心理护理可提高患者的心理防御机制，从而降低焦虑的反应情绪，有利于患者术后PGS病情的恢复。
3.2 个性化心理护理有助于PGS患者的康复 对照结果显示，对胃大部切除术后PGS患者，传统的治疗措施以临床针对应用胃肠动力药治疗为主，并给予禁食、胃肠减压、输液等治疗，对减轻PGS患者躯体症状有一定的作用，但对其焦虑、抑郁情绪无明显改善效果。而干预组采用个性化心理护理为主的综合措施，如在患者了解相关疾病知识的基础上，采用放松训练。此法以整体观为指导是训练患者有意地控制自身心理生理活动，同时将过分集中于自身症状的注意力转移向外界。除局部肌肉的放松训练，还强调配合深呼吸的全身整体放松训练，所以它使患者较易进入放松状态，同时达到较深的放松层次，起效较快;另一方面，心理护理通过良性的语言诱导和特殊的视觉想象训练，使患者较易出现放松后的愉快情绪，在全身肌肉放松的基础上能体会心理的同时放松，使植物神经功能和内分泌调节趋于正常，同时使得胃动力得以恢复。说明单纯的药物治疗对PGS患者的治疗尚存在某些局限;而本研究采用心理护理为主的综合治疗则能改善患者的躯体症状：干预组患者呕吐消失时间、腹胀消失时间、进食恢复时间明显低于对照组，P<0.01;胃液﹥800ml/d引流的天数明显缩短，P<0.01;PGS的持续时间明显缩短，P<0.01。心理护理可以使植物神经功能和内分泌调节趋于正常，同时使得胃动力得以恢复。
3.3 家庭支持对PGS患者康复的作用 由于患者长时间受疾病的折磨，因而感到孤独、委屈。PGS患者常常会认为自己是家庭的负担，非常敏感家庭成员对自己的态度。家庭可提供许多支持和帮助，让他体会到他不是孤立的承受痛苦;承担着照顾者的责任，良好的家庭环境，包括成员之间和睦相处及得体的照顾，给予理解和体谅，均能减轻患者的焦虑情绪。在干预组采取了对家庭成员专题讲座和培训;提醒家庭成员避免对患者冷淡或过分保护，而影响患者自我功能的发挥;增进沟通，家庭成员帮助患者学会适应。倾听起诉说心中的焦虑并表示理解和同情，让患者有被理解被忠实感;同时对患者进行必要的健康教育指导工作，指导患者进行术后系统康复训练，唤起他们的勇气和信心。亲情的滋润，友情的关心，社会的支持是治疗心身因素及社会因素所造成疾患的最佳良药，从而达到良好的社会适应性，是病人耐受各种治疗的催化剂。
4 小结
精神因素影响迷走神经的兴奋性与胃瘫的发生和恢复有着密切的关系，胃大部切除术后PGS是外科领域的心身疾病，因此，需采用心身兼治的方法可以解除患者的心身症状，提高临床疗效。传统的以药物为主的治疗方式对减轻PGS患者躯体症状有一定的作用，但对其焦虑、抑郁情绪无明显的改善作用，且由于患者情绪的恶性循环，又会加重躯体症状。采用个性化心理护理是胃大部切除术后PGS的一种较为理想的配合手段，值得临床广大护士进一步探索，并不断在工作中完善。
参考文献
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