ST段抬高型急性心肌梗死患者猝死预警指标Tpe/QT比值的应用价值

　　　　　　作者：舒娟， 李红兵，严干新，崔长琮

【摘要】 目的 检测急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的Tpe/QT比值，并探讨其发生猝死的临床意义。方法 对120例急性STEMI患者(心肌梗死组)、119例健康成人(对照组)分别测量其入院24h内的第1份心电图QTc、QTd、、Tpe，并计算Tpe/QT比值，分析其与恶性室性心律失常发生的关系。结果 与健康组相比，STEMI组患者心电图上QTd、Tpe及QTc均明显延长[(33.66±16.76)ms vs. (55.29±31.12)ms，(89.55±12.61)ms vs. (142.65±39.33)ms和(426.57±65.03)ms vs. (482.26±48.03)ms，P<0.001]，且Tpe/QT比值显著增加(0.21±0.03 vs. 0.29±0.07，P<0.001)。120例STEMI患者中，发生恶性室性心律失常的有34例(28.3%)，心电图上QTd、Tpe及QTc均较无恶性室性心律失常者延长，但只有Tpe/QT比值显著增加(0.32±0.07 vs. 0.26±0.05，P<0.000)。结论 急性STEMI患者Tpe/QT比值较健康成人明显延长，Tpe/QT比值与恶性室性心律失常的发生有显著的相关性，可能是心脏性猝死最重要的预警指标之一。

【关键词】 急性ST段抬高型心肌梗死;Tpe/QT比值;恶性室性心律失常;心脏性猝死

　　Medical Research， Wynnewood， Pennsylvania 19096， USA)ABSTRACT: Objective To detect Tpe/QT ratio in patients with acute STsegment elevation myocardial infarction (STEMI) and explore its clinical significance. Methods Healthy inpiduals and patients with acute STEMI were recruited in this study. Their first QTc， QTd and Tpe were measured within 24h after admission to hospital， and Tpe/QT ratio was calculated so as to analyze the relation between TpTe/QT ratio and malignant ventricular arrhythmia. Results Compared with those of the healthy inpiduals， the intervals of QTd， Tpe and QTc were significantly lengthened [(33.66±16.76)ms vs. (55.29±31.12)ms， (89.55±12.61)ms vs. (142.65±39.33)ms， and (426.57±65.03)ms vs. (482.26±48.03)ms， P<0.001]. Moreover， Tpe/QT ratio was notably increased (0.21±0.03 vs. 0.29±0.07， P<0.001). There were 34 cases of malignant ventricular arrhythmia in 120 cases of STEMI， whose intervals of QTd， Tpe and QTc were prolonged compared with those without malignant ventricular arrhythmia. However， only the interval of Tpe/QT ratio was significantly increased (0.32±0.07 vs. 0.26±0.05， P<0.000). Conclusion Tpe/QT ratio in patients with acute myocardial infarction is obviously longer than that in healthy inpiduals and has a notable association with malignant ventricular arrhythmia. It may serve as an important predictive index of sudden cardiac death.

　　KEY WORDS: acute STsegment elevation myocardial infarction; Tpe/QT ratio; malignant ventricular arrhythmia; sudden cardiac death

　　心脏性猝死(sudden cardiac death， SCD)是心血管病防治中的重要课题。在美国每年因心脏性猝死死于院外或急诊室的约30万人。SCD多发生于冠心病(coronary heart disease， CHD)患者，而CHD急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)诱发的恶性心律失常是SCD的主要原因，约占SCD的80%[1]。SCD的预测迄今仍是医学界面临的世界难题，如何预警可能发生SCD的先兆或提供可以进行快速监测的临床指标对心血管猝死的防治具有重要意义。Tpe是目前唯一可从心电图间接反映跨室壁复极离散度(transmural dispersion of repolarization， TDR)的指标[24]，Tpe增大可能与SCD的关系密切。本研究旨在观察Tpe及Tpe/QT比值与恶性室性心律失常发生的关系。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 选取本院2007年1月至2009年1月间的健康体检成人(健康对照组)及住院治疗的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者(急性心肌梗死组)。健康组119人，男82例，女37例，平均年龄(59.5±10.8)岁。急性心肌梗死组120例，男86例，女34例，平均年龄(62.5±12.6)岁;前壁心肌梗死80例，下壁心肌梗死30例，下壁及右室心肌梗死10例。两组性别、体重、身高等均匹配，急性心肌梗死组出现症状到住院和记录心电图的时间范围为2h到7d。

　　1.2 STEMI的诊断标准 必须具备下列条件中的2条：①持续性胸痛病史;②心电图动态演变过程，连续2个导联ST段抬高≥0.2mV;③心肌坏死的血清标记物浓度的动态改变[5]。

　　1.3 排除标准 在选择病例时，凡合并高血压性心脏病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、肺源性心脏病、肥厚型心肌病、心室内传导阻滞、心室预激等可引起心电图继发性ST段及T波改变者，以及表现有不属折返机制引起的并行心律型室性早搏、并行心律型室性心动过速或加速性室性自主心律者均予剔除。全部病例血钾、钠、钙正常，1个月内未服用过胺碘酮、索他洛尔等可能影响QT间期和T波形态的药物。

　　1.4 室性心律失常类型 包括：①频发室性早搏;②室早二联律;③频发多源性室性早搏;④室性心动过速;⑤心室颤动。恶性心律失常是指室性心动过速或心室颤动。

　　1.5 研究方法 急性STEMI组所有患者入院后采用12导联同步心电图机，常规记录静息心电图，并加做右胸及V7～V9导联，入院后持续心电监护心电图直至出院。采用双盲法仔细测量符合入选诊断标准的患者入院的第1份12导联心电图。

　　1.5.1 QT间期的测量 选择有较大T 波并有清楚终末部的导联，一般选Ⅱ或V5导联，有时也选V2～V3导联。QTc 是根据Bezett公式加以矫正，RR间期在窦性心律时测量，至少取5个心动周期的平均值。每个导联的QT间期，找出最大(max) 和最小(min)QT 间期，计算QT离散度(QTd)，QTd=QTmax-QTmin[6]。

　　1.5.2 Tpe的测量 Tp是指QRS波群后T波直立向上最大振幅的抛物线顶点，Te是指T波降支切线与等电位线的交点，测量Tp和Te之间的距离即Tpe，并计算Tpe/QT，T波振幅<0.1mV不易判别终点时，舍弃该导联[7]。T波顶点的测定：正向T波的峰点或负向T波的谷点即T波的顶点，如果T波双峰则取最高的峰顶作为顶点;T波终点的确定：①T波下降支与基线的交点; ②若有U波，则取T波与U波之间的切迹。有室速或室早者采用发作前的3个连续正常窦性心搏的同步12导联心电图，无室性心律失常者采用检查中的3个连续正常窦性心搏的同步12导联心电图，各导联分别测取3个心搏测量数据的均值，排除T波平坦、双向、基线飘移和干扰而无法测量的导联，每例测量导联数不少于8个(图1)。

　　图1 Tpe的测量方法

　　Fig.1 Measurement of Tpe

　　1.6 统计学分析 应用SPSS11.5统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，双样本计量资料采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 急性STEMI发生室性心律失常的类型 120例STEMI患者中，室性心律失常的发生率为47.5%。其中发生室早二联律的有8例，频发室早的有15例，短阵室速的有31例，持续室速的有0例，室颤的有3例。最常见的室性心律失常是短阵室速(54.4%)，其次是频发室早(26.3%)和室早二联律(14%)。

　　2.2 健康组和STEMI组Tpe、Tpe/QT比值 健康组Tpe范围为50～120ms，中位数是80ms，平均(89.55±12.61)ms;Tpe/QT比值范围为0.16～0.24，中位数0.18，平均(0.21±0.03)。与健康组相比较，STEMI组患者心电图上QTd、Tpe及QTc均明显延长(P<0.001)，且Tpe/QT比值显著增加(P<0.001，表1)。

　　2.3 急性STEMI组患者Tpe/QT比值与恶性室性心律失常发生的关系 120例STEMI患者中，发生恶性室性心律失常的有34例(28.3%)，心电图上QTd、Tpe及QTc均较无恶性室性心律失常者延长，但只有Tpe及Tpe/QT比值与恶性室性心律失常的发生有显著的相关性(P<0.001)，尤其是Tpe/QT比值(表2)。表1 健康组和急性STEMI组心电图心室复极指标及Tpe/QT的比较表2 Tpe/QT比值与室性心律失常发生的关系

　　3 讨 论

　　SCD的发病率正呈逐年升高的趋势，己成为威胁人类健康的第1大死亡原因。SCD的直接原因是致命性心律失常，其中最主要的致命性心律失常是室性心动过速和心室颤动。21世纪以来， T波顶点T波终点间期-Tpe的增大(≥80/120ms)受到特别重视。1994年严干新[2]创立了冠脉灌注的组织块生理模型，证明M细胞占左室心肌的70%左右，动作电位时程(APD)最长，复极结束最晚，与T波的终点(End of T)对应;而心外膜APD 最短，复极结束最早，与T波的顶点(Peak of T)对应。这样，APD最短与最长，即复极结束最早与最晚(心外膜和M细胞或心内膜)之间的距离，即称为TDR，是心室壁心肌复极不均一性的量化指标，是不能在人体直接测量获得。这样心电图的Tpe 就可以间接反映TDR的变化[2]。

　　SCD多发生于冠心病，尤其是急性STEMI。在急性心肌梗死早期，心外膜Ito增加，缺血区心室外膜细胞完全丢失动作电位穹顶，这种非均一性的Ito介导的穹顶完全丢失导致缺血区与非缺血区之间形成显著增大的复极电压梯度，TDR增大，从而易于形成2相折返，引发多种恶性室性心律失常[89]。颜登幼、李毓仁等[1011]研究认为，QTd与急性心梗的梗塞面积、室性心律失常的发生及死亡率的高低明显相关。LUBINSKI等[3]研究发现，冠心病患者室速的发生与Tpe的长短明显相关。ANTZELEVITCH等[4]认为Tpe能够反映TDR的变化以及预测室性心律失常的发生风险。本研究发现， STEMI患者的心电图上QTd、Tpe、QTc及Tpe/QT比值均较健康成人明显延长(P<0.001)，STEMI患者发生恶性室性心律失常有34例(28.3%)，其QTd、QTc、Tpe及Tpe/QT比值均较无恶性室性心律失常者延长，但是QTd和QTc却无明显统计学差异(P>0.05)，Tpe及Tpe/QT比值却显著增加(P<0.001)，而Tpe/QT比值与恶性室性心律失常的发生有更显著的相关性。

　　GUPTA等[12]最新研究认为，在不同的物种随着体重的增加，心电图上QT间期呈线性增长，Tpe及其冠脉灌注的心肌楔形组织块TDR亦随之线性增长，但Tpe/QT比值却相对恒定在一个较窄的范围内(0.17～0.23)，不受体重的影响; Tpe/QT比值更能准确反映出TDR的变化，与室性心律失常的发生关系密切，且比QTd、Tpe更敏感。本研究亦发现Tpe/QT比值与Tpe同恶性室性心律失常的相关性更为显著，提示Tpe/QT比值可能是SCD最重要的预警指标之一。

参考文献

　[1]Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Statespecific mortality from sudden cardiac death—United States， 1999 [J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep， 2002， 51(6):123126.

　　[2]ANTZELEVITCH C. T peaktend interval as an index of transmural dispersion of repolarization [J]. Eur J Clin Invest， 2001， 31(7):555557.

　　[3]LUBINSKI A， KORNACEWICZJACH Z， WNUKWOJNAR AM， et al. The terminal portion of the T wave: A new electrocardiographic marker of risk of ventricular arrhythmias [J]. Pacing Clin Electrophysiol， 2000， 23(11 Pt 2):19571959.

　　[4]ANTZELEVITCH C， SICOURI S， DI DIEGO JM， et al. Does T peaktend provide an index of transmural dispersion of repolarization [J]? Heart Rhythm， 2007， 4(8):11141116.

　　[5]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中国循环杂志，2001， 16(6):407 422.

　　[6]陈义汉，龚兰生. QT离散度 [J]. 中华心血管病杂志，1995， 23(4):307308.

　　[7]YAMAGUCHI M， SHIMIZU M， INO H， et al. T wave peak toend interval and QT dispersion in acquired long QT syndrome: a new index for arrhythmogenicity [J]. Clin Sci， 2003， 105(6):671676.

　　[8]YAN GX， JOSHI A， GUO D， et al. Phase 2 reentry as a trigger to initiate ventricular fibrillation during early acute myocardial ischemia [J]. Circulation， 2004， 110(9): 10361041.

　　[9]苏显明，王东琦， 崔长琮，等. 急性心肌缺血犬心肌细胞瞬时外向钾电流和跨壁复极离散度变化致心律失常机制研究 [J]. 临床心血管病志， 2006，22(3):140144.

　　[10]颜登幼，邹济南，段红，等. 急性心肌梗塞患者入院心电图QT离散度的临床应用价值(摘要) [J]. 中华心血管病杂志， 1995， 23(4):287.

　　[11]李毓仁，李建美. 急性心肌梗死QT离散度与室性心律失常和猝死的关系 [J]. 中华心律失常学杂志， 1998， 2(2):96 98.

　　[12]GUPTA P， PATEL C， PATEL H， et al. Tpe/QT ratio as an index of arrhythmogenesis [J]. J Electrocardiol， 2008， 41(6):567574.