重症病房老年患者认知障碍的原因与对策

　　　　 作者：高岩 毕宏远 娄丹蕊 郭晓霞

【关键词】 重症;老年;认知障碍;原因;对策

　部分老年病人住院期间可出现短暂的、可逆的、波动性的认知障碍，这类患者病情多较复杂，引起认知障碍的原因也多种多样，容易受到忽视，进而影响病人的恢复。本文主要分析老年患者住院期间认知障碍发病的可能原因、临床特点，进一步探讨临床对策，以期引起大家的足够重视。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 回顾2003年1月至2007年7月重症监护病房诊治过程中发生的认知障碍患者68例，男59例，女9例，年龄65～96岁，平均74岁。各种术后病人43例。既往均无老年痴呆和精神障碍病史。

　　1.2 临床表现 多于入住ICU第1～5天内发生认知障碍，也有入住较长时间的病人病程中一过性出现认知障碍，无明显昼夜差别，持续1～4 d不等。病人表现为躁动不安、谵妄、言语错乱，答非所问，伴有不同程度幻听、幻视，甚至出现躁狂、拒绝治疗以及对身边医护人员的敌对言语或举动。

　　1.3 诊断 采用简易精神状态量表(MMSE)，通过询问病人一系列问题，包括对时间的判断力、注意力、计算能力、短期回顾力等11个问题，定量评价认知能力。本组病例均以MMSE≤23分为判断认知功能受损的指标〔1〕。

　　1.4 结果 术后病人43例，均为全麻术后病人，其中腹部手术术后病人22例，开胸术后病人9例，复合创伤病人7例，均合并骨折，体外循环术后3例，前列腺电切术后2例。非手术病人25例，部分合并肺炎，多数病人伴有COPD、高血压、脑梗死及糖尿病等基础疾病。病人发病前、中多合并轻、中度电解质及酸碱失衡以及不同程度的脱水。68例病人经过原因分析，给予相应处理，包括基础疾病的控制、内环境的调整、排除应激因素、改善环境、心理调节等，症状均在2～6 d得以恢复。

　　2 讨 论

　　老年病人的认知障碍并不少见，术后老年精神障碍或认知障碍发生的报道较多，而重症病房中老年病人认知障碍的报道较少。其发生可能与多种因素相关，不恰当的处理可能进一步加重认知障碍的程度，对病人造成进一步的激惹;此外还可能延长病人住院时间，增加不必要的花费，因此其预防及早期识别与处理就显得极其重要。

　　认知障碍的发生原因有手术相关因素和非手术相关因素。张挺杰等〔2〕回顾分析显示术后发生的认知功能障碍与手术方式有关。神经外科、创伤较大的胸腹部手术以及髋关节置换术后精神障碍发生率均较高。此外心血管手术后出现精神异常也很多见，可能与体外循环可能导致微量气栓引起脑栓塞或脑的低灌注有关，其次可能与麻醉方式与麻醉药物有关。Rasmussen等〔3〕对400余例非心脏手术病人随机采用不同麻醉方式术后的观察结果显示，不同麻醉方式对老年病人术后3个月认知功能的影响无显著差别。Morgan等〔4〕的研究发现氯胺酮可产生剂量依赖性的间断记忆和工作记忆损害，与Honey等〔5〕的报道相似。异氟醚可影响病人精神运动功能，Cully等〔6〕在青年大鼠吸入异氟醚后发现，大鼠空间记忆能力明显受损。研究证实，吸入麻醉药物选择性地作用于中枢相关核团神经元，其中海马是参与吸入麻醉药中枢作用的重要核团。海马又是脑内学习和记忆的重要结构，因此全麻药物对海马的作用可能是产生认知障碍的基础〔7〕。此外麻醉与手术期间出现的低血压、低氧血症、低蛋白血症、过度换气、大量出血和输血以及手术创伤、术后疼痛、各种不适等均可引发病人应激反应。

　　研究显示，多数非手术的老年病人伴有多种基础疾病，例如高血压、冠心病、糖尿病等，这些疾病可能作为老年病人认知功能障碍的易患因素〔8〕，当出现应激或其他刺激促发因素时，病人可能会出现认知功能障碍。此外电解质紊乱、酸碱失衡以及脱水等病理生理过程也可引起病人精神神经功能的障碍，老年病人各项生理机能减退，代偿功能降低，因而更易出现病程中的认知功能障碍。除此之外，研究还显示病人所处监护环境会使病人产生恐惧感，发生精神障碍〔9〕。本研究中，部分老年病人感到环境陌生一时难以适应，加之各种治疗手段、监护措施、周围环境中各种报警声音、灯光等都会作为病人的不良刺激，甚至影响病人睡眠，导致睡眠障碍、昼夜颠倒等。冯丽君等〔10〕的报道显示，谵妄的发生率与睡眠功能紊乱相关。

　　老年认知障碍原因较为复杂，容易被忽视，重要的是早期诊断、早期处理。一经诊断，立即给予镇静处理，避免进一步的不良刺激;改善病人的睡眠周期;纠正低氧血症、低血压，保证呼吸循环的稳定，保护脏器功能，尤其重视脑保护。纠正各种电解质紊乱、酸碱失衡，充分补液，改善脱水状态，稳定血糖在接近正常范围。加强护理人员素质教育，通过高质量的护理工作缓解病人紧张焦虑，甚至敌对情绪。适当地安排病人家属的探视，可在一定程度上满足病人的心理需求，也便于病人配合治疗，防止重症老年病人认知障碍的发生。

参考文献

　1 Folstein MF，Folstein SE，Mc HP.“Minimental state”.A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician〔J〕.J Psychiatr Res，1999;12 (3)：189.

　　2 张挺杰，皋 源，江 燕，等.老年病人术后精神障碍的发生率和病因分析〔J〕.临床麻醉学杂志，2003;19(2)：989.

　　3 Rasmussen LS，Steentoft A，Rasmussen H，et al.Benzodiazepines and postoperative cognitive dysfunction in the elderly〔J〕.Br J Anaesth，1999;83(4)：585.

　　4 Morgan CJ，Mofeez A，Brandner B，et al.Acute effects of ketamine onmemory systems and psychotic symptoms in healthy volunteers〔J〕. Neuropsychopharmacology，2004;29(1)：208.

　　5 Honey RA，Turner DC，Honey GD，et al.Subdissociative dose ketamine produces a deficit in manipulation but not maintenance of the contents of working memory〔J〕.Neuropsychopharmacology，2003;28 (11)：2037.

　　6 Culley DJ，Baxter M，Yukhananov R，et al.The memory effects of general anesthesia persist for weeks in young and aged rats〔J〕.Anesth Analg，2003;96(4)：1004.

　　7 赵新京，徐礼鲜，叶平安.异氟醚和安氟醚对海马神经元作用机制的研究〔J〕.中国临床康复，2003，25：35945.

　　8 Gallinat J，Moller H.Postoperative delirium：risk factors，prophylaxis and treatment〔J〕.Anesthesist，1999;48：50718.

　　9 黄志强.现代基础外科学〔M〕.北京：人民军医出版社，1991：351.

　　10 冯丽君，张 欣.高龄结肠癌术后并发症的预防及护理〔J〕.黑龙江医学，2002;26(3):204.