【关键词】 慢性心力衰竭 康复锻炼 效果观察
慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是众多心血管疾病的最终转归，也是心脏病患者最主要的死亡原因之一。随着社会老龄化，CHF的发病率明显升高。以往认为休息和限制体力活动可使身体所需要的血流量减少、心脏负荷减轻而改善心力衰竭，因而强调治疗中休息和限制体力活动的重要。但随着临床研究观察发现，休息和限制体力活动不一定有利于心功能不全的改善，尤其对于病情稳定的CHF，合理而适当的运动锻炼可以明显地减少此类病人住院次数、提高生活质量和生存率，延长寿命。在本研究中，笔者对37例CHF患者在临床药物治疗的同时采取积极的康复锻炼，取得了满意的效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2008年1月至2009年5月经我科住院治疗的58例慢性心衰患者，所有患者的诊断均符合慢性收缩性心力衰竭治疗建议的标准[1]。按基础疾病分类：冠心病14例、高血压心脏病16例、高血压合并冠心病11例，风湿性心脏病8例、老年退行性心瓣膜病7例、心肌病2例。按照随机原则分为两组：康复组37例，其中男27例，女10例，年龄56～76岁，平均年龄60.9岁;心功能分级II级8例，III级28例，IV级1例，平均3.0级。对照组21例，男14例，女7例，年龄57～80岁，平均年龄61.3岁，心功能II级4例，III级16例，IV级1例，平均2.9级。两组患者年龄、性别、心功能分级等方面比较差异无统计学意义(P&>0.05)。所有患者必须是稳定的慢性心功能不全者，剔除不稳定型心绞痛、恶性心律失常、肥厚梗阻性心肌病、顽固性心力衰竭、先天性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、癫痫病、脑卒中偏瘫。
1.2 方法
两组患者均按照慢性收缩性心力衰竭治疗建议的原则[1]，在治疗原发病的同时，长期应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及β受体阻滞剂，间断应用利尿剂等药物治疗。康复组在严密的医学监护和医护人员指导下配合进行康复锻炼。
1.2.1 康复锻炼
(1)运动锻炼方式：运动方式主要为症状限制性有氧运动，包括医疗步行、踏车、腹式呼吸、气功、太极拳、放松疗法、医疗体操等。要求运动强度适中、节律适中、肢体放松、呼吸匀畅，不要过分用力，不应有呼吸困难现象。对轻症心衰(心功能分级II级，III级)进行小强度的有氧训练，如步行、踏车，体操等;对重症心衰(心功能分级IV级)做床上活动、呼吸运动、肢体被动活动以及其它放松治疗。(2)锻炼方式:以间歇性训练为主，运动训练在开始时每运动1～2 min休息1 min，耐力差的每运动30 s休息1 min，总时间为5～10 min。随活动耐力的改善，运动时间可以按1～2 min的长度逐渐增加，直到30～40 min。一般采用3～5次/周。个别患者酌情增减。(3)锻炼强度:主要是根据医学监测和自我感觉来调整，要求患者运动时及运动后微微出汗，但无明显不适，无明显呼吸短促，运动后及隔日无明显疲倦、乏力感;目标心率须调整在低于预测心率10次/min以上，并能在10 min内恢复到运动前水平为宜;运动前后及过程中用彩超测定左室射血分数(LVEF)无减小(由同一名医师测定)。
1.2.2 健康教育
让患者了解有关心脏病和心脏事件的知识，在训练中要注意：(1)根据自身情况，制定合适的运动量，避免运动过量。(2)因人而异，循序渐进，逐步适应。(3)运动时如发现上身不适(包括胸、臂、颈或下颌出现酸痛，烧灼感，缩窄感或胀痛等)、无力、气短、骨关节不适(关节痛或背痛)，应停止运动，及时就医。(4)饭后不宜剧烈运动。(5)天气变化较大，如天气过热或过冷时可适当降低运动量。(6)衣服要宽松、舒适、透气。(7)饮食以低热量、易消化、高纤维素为主。
1.2.3 实验检测
所有患者入院后立即用ELISA方法测定脑利钠肽(BNP)，6个月康复锻炼后所有患者再次抽血监测BNP(BNP正常值&<100 pg/mL)。
1.2.4 统计学处理
所有数据运用SPSS12.0软件进行处理，计量数据以x±s表示，两组间数据采用t检验，两组间率的比较采用χ2检验，以P&<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
康复组与对照组治疗前BNP差异无统计学意义(P&>0.05)，治疗后两组BNP均明显下降，差异比较有统计学意义(P&<0.05)。康复组与对照组治疗前左室射血分数(LVEF)差异无统计学意义(P&>0.05)，治疗后两组比较差异有统计学意义(P&<0.05)。见表1。表1 两组患者BNP及LVEF水平变化
3 讨论
CHF患者的平均生存时间为4～5年。虽然目前CHF的药物治疗效果明显提高，但CHF的致死率仍高居不下，是临床心脏专家面临的一个挑战。心衰患者5年存活率男性为25 %，女性为38 %。近十几年针对CHF除了病因治疗和对症的药物治疗之外，运动治疗正越来越受到人们的关注。本研究中，对37例CHF患者在临床药物治疗的同时采取积极的康复锻炼，以BNP和左室射血分数为指标，进行康复锻炼效果评价。BNP为由心室肌细胞分泌的一种钠利尿肽，主要反应心室负荷情况，且BNP比较稳定，受运动的影响不大。BNP浓度升高是机体对CHF的自然反应之一，BNP浓度与心力衰竭分级密切相关[2]，不仅可作为临床医师诊断心衰的重要指标，亦可作为临床评价心衰治疗效果的评价指标。本研究康复组患者均采用间歇锻炼的方法，这是一种较新的锻炼方法。2001年 5月，欧洲心脏协会已将这种方法列入《慢性心衰的诊疗指南》中[3]。Meyer等[4]就曾采用间歇性训练的方法对CHF患者进行康复锻炼，甚至施用于严重的心衰患者。本研究在经过6个月的康复治疗和锻炼后，其LVEF均较对照组提高，BNP浓度较对照组降低。该研究证实，在药物治疗的基础上，经过一定时间的康复锻炼可以明显改善患者的心功能。同时本研究发现，康复锻炼亦明显减少心力衰竭患者的再入院率。另外有研究证明，在稳定的心衰患者中，规律运动能安全地增加体能，并改善症状和生活质量[5]。故康复锻炼可对CHF患者各方面产生良好作用。现在认为，通过运动治疗，CHF患者的肾素-血管紧张素系统的张力降低，长期训练使儿茶酚胺的分泌减少，交感兴奋性降低、迷走活动增强，从而使心率变慢，降低了心肌耗氧量而有利于心功能的改善;同时运动治疗通过外周适应作用改善骨骼肌机械效率，包括增加骨骼肌内线粒体数目、有氧代谢和酶活性，通过这些机制改善和增加CHF患者的运动耐力、无氧阈值(anaerobic threshold，AT)、肢体最大血流、最大动静脉氧差并减少乳酸堆积、延迟无氧代谢的发生。因此运动治疗对CHF的作用是由于外周血管阻力的减低和骨骼肌的效能增加，相对的改善心功能。
CHF患者运动治疗时的安全性是目前临床医师所关注的，本研究的37例患者中无一例在运动中出现突发心脏病事件。Wielenga等[6]对80例患者的随机研究显示，II-III级CHF患者进行运动治疗是安全和可行的。事实上，一般人运动治疗时发生心脏事件的几率是每运动565 000个人小时发生1例次，心脏病患者则为每120 000个患者小时发生1例次，造成死亡则仅为每784 000个患者小时发生1例次[7]。总之，在因人而异、个体化的原则下，对CHF患者进行药物治疗的同时，采用以运动治疗为手段的康复治疗可取得安全、令人满意的效果。
参考文献
\[1\] 戴闺柱.慢性收缩性心力衰竭治疗建议\[J\].中华心血管病杂志，2002，30(1)：7.
\[2\] 葛咏梅.血浆BNP检测在慢性心衰诊断及治疗中的应用\[J\].中国实验诊断学，2009，13(11)：1572-1573.
\[3\] Remme WJ，Swedberg K.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure\[J\].Eur Heart J，2001，22:1527-1560.
\[4\] Meyer K，Foster C，Geogakopoulos N，et al.Comparison of left ventricular function during interval versus steady-state exercise training in patients with chronic congestive heart failure\[J\].Am J Cardiol，1998，82:1382-1387.
\[5\] 郑欢.心力衰竭患者的运动康复\[J\].国际心血管病杂志，2006，33(1)：25-28.
\[6\] Wielenga RP，Huissveld IA，Bol E，et al.Safety and effects of physicaltraining in chronic heart failure，results of the chronic heart failure and graded exercise study\[J\].Eur Heart J，1999，20:872-879.
\[7\] AACPR.Guidelines of cardiac rehabilitation program\[M\].2nd ed.Champaign:Human Kinetics，1995：56.