【关键词】 低血糖症 心律失常
以心律失常为首发症状的低血糖患者，尤其是急诊入院时昏迷或意识不清者，医生不能与其本人进行有效的交流，特别是就诊前不知晓血糖水平异常的患者，抢救时常多关注脑血管病变或其他病变引起的意识改变，而忽略低血糖导致心律失常的可能，造成诊断延迟或误诊、误治，甚至危及患者的生命。作者就2008年9月至2010年5月在本院救治的低血糖症并发心律失常38例报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
本组男16例，女22例，年龄47～91岁，平均年龄69.3岁。有高血压病者22例，冠心病、脑梗死各18例。就诊前明确诊断糖尿病者24例，其中应用胰岛素控制血糖14例，口服药物控制血糖10例;未明确诊断者14例。入院时昏迷或意识不清者18例，其中10例就诊前未诊断糖尿病。
1.2 临床表现
38例发病前均有不同程度的饥饿感、出汗、乏力、心悸、头晕。意识清楚者20例，血压正常，查体合作。脱水貌不明显，皮肤稍湿冷，颈软;两肺呼吸音清，未闻及啰音;心率均&>100次/min，心律不齐，可闻及早搏;腹部和神经系统检查无异常发现。意识不清者18例，血压85～102/60～72 mmHg，脉搏细弱、脱水貌、皮肤湿冷;双肺呼吸音清，无啰音;心音低，心率均&>100/min;巴宾斯基征阳性4例;尿失禁3例。38例中经心电监护发现窦性心动过速者22例，室性早搏者12例，其中频繁单源性室性早搏6例，多源性6例，房性早搏4例;ST-T段下降呈心肌缺血改变18例。38例血糖0.6～2.8 mmol/L，均确诊为低血糖症并发心律失常。
1.3 治疗
对患有糖尿病的24例及时查血糖，确诊后即刻予50 %的葡萄糖注射液40～60 mL口服，15 min起效，患者心律失常渐消失，恢复正常。对临床误诊或延迟诊断的14例对症处理心律失常后效果不明显，其中意识障碍最重的1例心率&>110 min，可闻及早搏，查体无其他阳性体征，心电图检查证实为室性早搏，呈二联律或三联律，予利多卡因100 mg静脉推注，继之以利多卡因2 mg/min静脉滴注，心律失常控制不理想，病人昏迷加重，此时查血糖1.0 mmol/L，予静脉滴注葡萄糖后病渐好转。余13例在予静脉滴注葡萄糖后后心律失常逐渐恢复正常，均未出现严重并发症。
2 讨论
2.1 低血糖致心律失常的原因
低血糖性心律失常的发病机制目前尚不清楚，可能与低血糖致肾上腺激素分泌增加有关，其中去甲肾上腺素水平的升高可能起着重要的作用。另外，糖尿病患者心肌能量代谢异常和发作性心肌缺血的发生率增加也可能是低血糖引发心律失常的原因。(1)糖尿病患者心肌代谢障碍引起心肌缺血，致心肌细胞的电传导不均，从而有利于折返形成诱发心律失常[1];(2)糖尿病合并高血压、冠心病，进一步加重了左心室肥厚和功能受损，使心率失常的发生率明显增加;(3)持续的低血糖会使神经激素过度缴活，导致心率增快、血管收缩、心脏负荷增大、心肌耗氧量增加、缺氧，产生心律失常甚至心绞痛、心肌梗死等严重情况[2];(4)长期高血糖使部分糖尿病患者的心脏自主神经、血管、心肌受损，故遇到应激情况时容易出现心律失常[3];(5)心脏的能量代谢主要来源于血糖无氧酵解所产生的能源物质三磷酸腺苷，在低糖状态下此物质合成减少，导致心律失常。有文献报道，低血糖引起心律失常的机制可能为低血糖时能量产生减少，心肌能量供给不足，心脏的自律性、兴奋兴、传导性发生紊乱，同时反应性交感神经兴奋性增加，心脏自主神经功能不平衡，儿茶酚胺、去甲肾上腺素、内皮素等血管活性物质分泌增加，进一步促进心律失常发生[4]。低血糖引起的心律失常多以快速性和异位性心律失常为主，及时纠正低血糖，心律失常可自行消失。
2.2 低血糖并发室性心律失常的诊断依据
低血糖引起室性心律失常比较多见，部分糖尿病患者，虽合并冠心病和高血压病，但无心律失常病史，而常于低血糖发作时出现室性心律失常，高渗糖冶疗后，低血糖症状消失，室性早搏亦消失或明显减少，这时即可确诊为低血糖并发室性心律失常。本组均符合上述诊断标准[5]。
2.3 防范误诊误治措施
尽管高血糖或低血糖的作用机制不同，但均可导致严重的心律失常，这往往是糖尿病患者发生心源性猝死的主要原因。临床大约有1/3使用胰岛素治疗的粮尿病患者，在治疗前3年会出现低血糖，增加了发生心律失常的风险。所以在糖尿病患者的冶疗过程中要密切关注血糖的消长规律，避免长期处于高血糖或低血糖状态，对诊治过程中意识不清的患者要注意监测血糖，警惕低血糖引起的心律失常。
参考文献
\[1\] 周国鹏，赵志杰.心肌缺血与糖代谢\[J\].中华老年心脑血管病杂志，2001，3(3)：204-206.
\[2\] 逯萍，卢旭.低血糖诱发心律失常45例临床分析\[J\].中国实用医药，2009，4(27)：122-122.
\[3\] 季乃泉.老年糖尿病低血糖性心律失常39例临床分析\[J\].交通医学，2007，21(6)：692-692.
\[4\] 慈书平，王福军，张理义等.心律失常与相关疾病\[M\].南京：江苏科学技术出版社，2000：42-44.
\[5\] 王飞.低血糖症误诊分析\[J\].临床医药实践，2009，18(12)：952-952.