【关键词】 经腹腰椎间盘髓核摘除术 臭氧注射 并发症分析
CT下经腹腰椎间盘髓核摘除术(TALD)联合臭氧治疗腰椎间盘突出较单纯一种方法的效果要好，虽然臭氧作为一种辅助治疗方法，具有操作简便、费用低、病人易接受，其抗菌功能可大大降低介入治疗腰椎间盘突出术后的感染机会，但是在文献中并未查找到臭氧的并发症。我们在临床应用中发现使用臭氧后出现胸闷、气急、呼吸困难的并发症，通过分析总结，现报告如下。
1 临床资料
病例1，女性，55岁，因L5/S1椎间盘突出行TALD术，术中取出髓核组织约3 g，因椎间隙后缘狭窄，髓核钳不能到达突出部位，用环锯切割少许椎体骨质后有少量出血，可能与损伤了椎体微小静脉有关，手术结束椎间盘内注入30 mL浓度为50 μg/mL医用O2～O3混合气体，约2 min后病人感到咽干、刺激性干咳，即而胸闷、憋气，使病人端坐呼吸不能缓解且呼吸急促，测脉搏84 次/min、血压130/80 mmHg、心电图显示窦性心率、无异常发现，给予氧气吸入，4 L/min，30 min后症状逐渐缓解。
病例2，女性，35岁，因L4/5椎间盘突出行TALD术，术中取出髓核组织约3 g，术中有少量持续慢性出血，手术结束椎间盘内注入30 mL浓度为50 μg/mL医用O2～O3混合气体，1 min后病人有喉间痒感、异物感，3 min后病人感到胸闷、憋气，测脉搏、血压无异常、心电图正常后，给予50 %葡萄糖20 mL+氟美松10 mg静脉注射、氧气吸入，30 min后症状缓解。
2 TALD术及臭氧治疗原理
CT下TALD是经CT定位，通过空心穿刺针插入病变椎间盘后，由导丝牵引依次逐级插入扩张管和工作导管，由髓核钳逐渐钳取髓核的一种介入治疗术，CT引导定位精确，可以动态监控局部手术部位的变化，方便的引导穿刺椎间盘髓核和突出部位;我院把臭氧融核术作为TALD的辅助手段，以弥补手术的不足和增加手术的疗效，其作用原理：注入臭氧与氧气的混合性气体可使椎间盘髓核体积缩小、固缩，随时间延长，其对神经根的压迫消失[1]，从而改善了突出物压迫造成的淤血，缓解神经根水肿，减轻椎间盘性疼痛。
3 相关因素分析
3.1 临床特点
2例病人都是在可能损伤椎体微小静脉，有少量持续慢性出血的情况下给予臭氧注入椎间盘，注射后几分钟即感到咽喉不适、刺激性干咳、胸闷、气促，但无意识改变、无发绀，血压、脉搏、心电图无异常。因半小时症状缓解，未作胸部摄片检查。
3.2 相关因素
3.2.1 因椎间盘的结构特点，在臭氧注入椎间盘的过程中，需要一定的压力才能把气体缓慢注入椎间盘，正常TALD术在钳取髓核时无出血或仅有少量出血，本文中2例病人的病变椎间盘的椎间隙都有不同程度的狭窄，术中在钳取髓核突出部分时，由于间隙狭窄，髓核钳达不到突出部位，需要环锯切割极少量的椎体骨质“开通道路”，使髓核钳能够钳取到髓核突出的部分，在“开通道路”的过程中难免损伤到一些小血管或椎后静脉丛，此时再给予臭氧的加压注射，有可能使注入的臭氧有部分气体进入微小血管，而激活凝血系统，造成肺微血管栓塞而出现胸闷 、呼吸急促的症状[2]。曾有报道术中静脉和静脉丛撕破小口，空气不断被吸入静脉发生气栓，导致肺静脉栓塞[3]。
3.2.2 有文献报道臭氧有致过敏反应的现象，2例病人的症状和持续的时间及无发绀症状也与过敏反应类似，且在注射抗过敏药后症状缓解。
4 护理
4.1 严密观察生命体征
护士具有高度的责任心和临床综合分析能力，熟悉手术的全面过程，密切观察手术的进展和病人的病情变化，应积极预见可能发生的问题，尽早发现其原因和诱因妥善处理，防止病情的进一步发展。
4.1.1 呼吸支持
以呼吸急促、呼吸困难症状为主时，病人易烦躁，迅速给予氧气持续吸入，注意呼吸频率和呼吸幅度的变化，正确及时识别肺微血管栓塞，高度重视其可能给病人带来的伤害，密切配合医生抢救。必要时行血气分析和D-2聚体检查，注意PO2和PCO2的指标，当PO2降低PCO2升高要考虑进一步的呼吸支持。注意可能出现的脑缺氧的症状，头疼、头昏，意识的变化，意识模糊、抽搐、昏迷，注意预防呼吸循环衰竭的发生，心电监护或心电图监测，给予相应的观察护理。
4.1.2 药物治疗
应及早使用激素，25 %葡萄糖20 mL加氟美松10 mg静脉推注，激素的抗炎、抗过敏作用可减轻症状，促进疾病转归。根据病情选用氨茶碱，有松弛支气管平滑肌，抑制过敏递质释放的作用。
4.2 心理护理
尽管术前病人在病区已经接受了心理护理，但是大多数病人仍然有不同程度的紧张表现。任何一种医疗操作都可能使病人产生恐惧感，即使经过心理安慰、术前告知详细细节及可能出现的情况，病人都会因自身和环境因素如自我感知的疼痛、陌生的环境、机器的噪声、手术室的静谥、器械的金属声、工作人员的言语等而产生恐惧。介入治疗腰椎间盘突出在局麻下进行，病人意识清醒，能表达自我感受，护士在手术进行时除了密切配合术者的操作，还要注意倾听病人的表述，感知病人的不适，发现问题及时提醒术者。本文中2例均为女性，术中体贴的关照和解答能大大减轻病人的心理负担。
4.3 预防护理
术前的常规体检及凝血酶指标检测可以筛选心肺功能和凝血机制异常者。根据本文前述的相关因素，对于术中有慢性出血的病人不再给予臭氧注射，若给予臭氧注射也要减少压力缓慢注射。护士要了解手术的全部过程及可能出现的并发症，专注术中的每一细节，主动与术者配合。在注射过程中，密切观察病人的变化，如出现干咳、口干等前驱症状，应停止注射。介入治疗室配备氧气、吸痰器及抢救药品以备急用。
参考文献
\[1\] 肖越勇，孟晓东，李继亮. CT导向下O3消融术治疗腰椎间盘突出症\[J\].中国介入影象与治疗学，2005，2(4):245-248.
\[2\] 杨天德.骨水泥对心血管系统的影响和对策\[EB/OL\].2006-05-14.http://www.nbanesthesia.net/list.asp?id=3018.
\[3\] 文亮，钟伟昭，毕敏.坐骨听神经瘤摘除术中空气栓塞致心脏停跳一例报道\[J\].临床麻醉学杂志，1994，10(3)：182.