外伤性小肠破裂56例诊治体会

【关键词】 诊治

　　我院地处矿区及交通枢纽地域，创伤发生率较高，在腹部损伤中，小肠破裂高达15%～25%。现就该病的诊断及治疗总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 我们从2000年1月至2008年1月共收治外伤性小肠破裂56例，其中男48例，女8例。年龄7～69岁，平均36岁。伤后就诊时间最短1小时，最长49小时。

　　1.2 损伤原因 主要原因是矿井事故和交通事故，其中撞击伤29例、占51.8%，挤压伤12例、占21.4%，坠落伤8例、占14.2%，刀伤4例、占7.1%，踢伤3例、占5.3%；闭合性损伤50例、占89.2%，开放性损伤6例、占10.7%。

　　1.3 损伤部位 回肠31例、占55.3%，其中肠管完全横断伴肠系膜血肿5例，单纯肠管局部破裂20例，两处及两处以上破裂6例；空肠22例、占39.8%，其中肠管完全横断2例，单纯肠管局部破裂17例，两处及两处以上破裂3例。十二指肠3例、占5.4%，均为不规则形裂口，其中降部破裂2例，水平部破裂1例。

　　1.4 临床表现 全部病例伤后均立即出现腹痛，伴有呕吐30例、占53.6%。全腹压痛反跳痛及肌紧张者47例、占83.9%。肠鸣音减弱者19例、占33.9%，其中出现肠麻痹者5例、占全部病例的8.9%。腹部开放伴肠管及网膜脱出者4例、占7.1%。体温超过37.5℃者48例、占85.7%，其中高达38.5℃以上者16例、占全部病例的28.6%。心率大于100次/分者25例、占44.6%。血压90/60mmHg以下者7例、占12.5%。有48例（85.7%），做了诊断性腹腔穿刺，穿出似有颗粒物的浑浊血性液者44例（91.7%）。有30例做了腹部透视，出现膈下游离气体8例（26.7%）。实验室检查白细胞大于10×109/L者42例（75.0%），其中中性大于75%者36例（85.7%）。

　　1.5 治疗方法 56例患者均行剖腹探查术，单纯修补38例、占全部病例的67.9%，部分肠切除肠吻合18例、占32.1%。术中均给以大量温盐水冲洗腹腔，放置腹腔引流50例、占全部病例的89.2%，未置引流6例、占10.7%。术后均给予联合抗炎，补液，营养支持，禁食，持续胃肠减压等常规治疗。

　　2 结果
　　
　　56例病例，治愈54例，治愈率96.4%（治愈标准：无腹痛、腹胀及发热，饮食及大便正常，切口愈合良好，血细胞恢复正常，腹部B超腹腔无异常回声）；死亡2例，死亡率3.6%，死亡原因：1例合并肝破裂出血性休克16小时就诊手术，术后20小时急性肾衰最终合并多器官功能衰竭而死；1例十二指肠破裂后43小时就诊手术，术后出现膈下脓肿，死于感染性休克。术后并发症：切口感染3例（占全部病例的5.4%），经皮下切开引流、切口换药及营养支持后第15天时痊愈。肠粘连肠梗阻3例（占全部病例的5.4%），均给以禁食、持续胃肠减压、补液等保守治疗后痊愈。腹腔形成脓肿2例（占全部病例的3.6%，其中1例脓肿位于髂窝，在B超引导下抽吸加脓腔注射头孢拉啶4克治疗2次痊愈；1例形成肠间脓肿，开腹行脓肿清除加腹腔引流术后痊愈出院。

　　3 讨论

　　3.1 受伤机理 由于小肠是位于腹腔中下部，系膜较长，活动度大，且缺乏坚固组织保护，当受到突然外力时容易出现穿孔或破裂。和平时期以闭合性损伤居多。外力可以是直接暴力，包括撞击、打击、挤压；也可以是间接暴力如坠落、突然用力或快速运动时突然停止等；也有少数在病理情况下，如肠粘连或畸形肠道慢性炎症等在轻微外伤时也可致破裂穿孔［1］。

　　3.2 诊断要点 外伤性小肠破裂的诊断主要依靠外伤史、腹部症状、腹膜炎体征，辅助腹腔穿刺和腹部X线检查等。早期确诊是提高疗效的关键。我们体会以下几点对早期诊断有很大意义：（1）详细询问病史，包括受伤部位，暴力性质、大小、方向及受伤具体时间，受伤后患者的反应等；（2）全面仔细的查体，腹部压痛的部位、范围，有无反跳痛及肌紧张，肝浊音界的变化，有无移动性浊音，肠鸣音有无减弱或消失，注意反复检查比较，掌握动态变化情况；（3）诊断性腹腔穿刺对早期诊断帮助极大，阳性率可达90%左右，我们体会选用右下腹麦氏点附近容易穿刺成功，穿刺前先让患者右侧斜卧3～5分钟，用9号针头穿刺。结合腹腔灌洗诊断率更高，但应注意一两次阴性不能排除诊断，必须结合病史、症状及阳性体征综合分析；（4）腹透发现膈下游离气体有很大诊断价值，阳性率30%左右；（5）剖腹探查术，既是诊断手段又是治疗手段，对部分患者诊断难以肯定而又具备剖腹探查指征者，应尽早剖腹探查，以便早期明确诊断，获得早期治疗，从而提高疗效。

　　3.3 治疗应注意的问题 外伤性小肠破裂的治疗越早越好，其预后的好坏与治疗早晚有密切关系。我们体会是具备下述指征者应在住院后尽早剖腹探查：（1）弥漫性腹膜炎存在且肠鸣音减弱或消失者；（2）经过胃肠减压2～3小时后腹痛、腹胀仍不能缓减或反而加重者；（3）腹透检查膈下有游离气体；（4）腹腔穿刺有浑浊的血性液者。手术前积极、尽快做好各项准备，包括补液，纠正休克、应用抗生素等。术中探查要全面、认真、仔细，不能满足已有的发现而遗漏一些比较隐蔽部位的损伤，术式以简单有效、确切为原则。开放性损伤时清创后破口大多行单纯修补便可。局部肠管损伤严重或系膜损伤影响肠管血运者应行伤处肠段切除，彻底清除肠管内炎性渗出，如肠腔内食物较多可给肠管减压以避免术后吻合口或修补处瘘。同时要反复大量温的生理盐水冲洗腹腔至冲洗液清亮及放置有效引流管对预防术后腹腔脓肿形成作用很大。切口冲洗对预防切口感染及切口裂开亦很重要［2］。术后继续胃肠减压并联合应用有效抗生素，不能忽视水电解质酸碱平衡的调节，注意加强支持以利恢复。

参考文献